¿Qué nos dice la evidencia sobre cuál es el mejor ejercicio para el dolor de espalda?

Este artículo se publicó originalmente en el blog de Ben Cormack y se compartió aquí con su autorización – ¡Disfrútalo!

El dolor en la zona lumbar es un GRAN PROBLEMA para muchas personas, y con toda la opinión y el dogma que se adhiere a los diferentes tipos de ejercicios que lo rodean, pensé en echar un vistazo a la base actual de EVIDENCIA para intentar obtener algo de claridad sobre el que realmente es el MEJOR ejercicio para el dolor lumbar (LBP).

Tenemos suerte aquí también. La buena gente de la academia nos ha bendecido con una gran cantidad de estudios que podemos elegir, no solo para ver si un determinado tipo de ejercicio es efectivo para el LBP, sino también estudios de comparación para descubrir si son MÁS efectivos que otra cosa.

LA EVIDENCIA

Comencemos con uno de los métodos más populares que se promocionan para resolver el dolor de espalda crónico. Pilates. *ESTE* estudio analizó el método Pilates en comparación con un programa de ejercicio en bicicleta estática durante 8 semanas. Los resultados indicaron que, a los 6 meses de seguimiento, una medida de tiempo importante para el dolor CRÓNICO, no había diferencias entre los grupos, ambos fueron efectivos para reducir el dolor, la discapacidad y la catastrofización.

De manera interesante, a las 8 semanas el grupo de Pilates logro resultados significativamente mejores que el grupo de bicicleta estática, pero NO en el seguimiento a los seis meses. ¿Podría deberse a la recepción de un método de ejercicio PERCIBIDO como el tratamiento clínicamente más relevante, influyendo así en el resultado a corto plazo?

*ESTE* resultado también se repitió con una visión más amplia de los datos en un metanálisis de los ejercicios de estabilidad del core vs ejercicios generales para el dolor de espalda crónico. Los autores concluyeron que el entrenamiento de estabilidad del core obtuvo mejores resultados en el corto plazo, pero no en el largo plazo.

*ESTE* documento encontró que el alivio del dolor de la zona lumbar realizando ejercicios basados en el core no estuvo asociado con una mejor función de los músculos abdominales. Se ha postulado que el efecto positivo de los ejercicios de estabilidad se debe a mecanismos centrales no relacionados con la función de los músculos abdominales. Una de las razones podría ser la expectativa de recibir el tratamiento PERCIBIDO más relevante para el dolor lumbar, de ahí el éxito a corto plazo en las medidas de resultado. Una expectativa que se cumple puede activar mecanismos tales como el sistema de analgesia de recompensa.

*Esta otra* revisión sistemática con meta-análisis proporciona el golpe de gracia concluyendo inequívocamente:

Hay pruebas convincentes de que los ejercicios de estabilización no son más eficaces que cualquier otra forma de ejercicio activo a largo plazo. Los bajos niveles de heterogeneidad y el gran número de estudios metodológicos de alta calidad disponibles, en el seguimiento largo plazo, fortalecen nuestros resultados actuales, y es poco probable que una mayor investigación altere considerablemente esta conclusión.

A continuación, tenemos un programa de marcha que se comparó con ejercicios específicos de fortalecimiento de espalda. Ambos se realizaron dos veces por semana durante seis semanas y se tomaron una serie de medidas. Nuevamente ambos grupos mejoraron, pero sin mucha diferencia entre ellos. Es importante señalar, para empezar, que todos los participantes fueron sedentarios, por lo que quizás la ACTIVIDAD por si misma fue el factor más importante en lugar de las características ESPECIFICAS de la actividad.

La sabiduría convencional puede hacernos creer que una intervención específica, debido a su naturaleza específica, debería obtener mejores resultados que una intervención general, Sin embargo, no parece ser el caso. El ejercicio más general SIN la necesidad de instrucciones específicas o experiencia y conocimiento en el ejercicio parece ser igual de eficaz.

Una clásica ‘queja’ de los simpatizantes de los tratamientos específicos fallidos es que “el paciente no ejecutó los ejercicios correctamente”. Lo bueno de un programa más general es que podemos decir con cierto grado de certeza que son igual de efectivos que un programa específico, con la ventaja de que no se pueda culpar al paciente por hacerlo de manera ‘incorrecta’.

*ESTE* ensayo de control aleatorizado analizó un programa de ejercicios de carga más pesada vs un programa de ‘control motor’ de menor carga para pacientes con dolor de espalda ‘mecánico’. El grupo de menor carga superó al grupo de carga pesada en algunas medidas, pero a las 12 y 24 meses de seguimiento no hubo diferencias significativas en las medidas de resultado. De modo que, nuevamente, no vemos diferencias reales entre dos programas de ejercicios bastante distintos y ambos con mejoras.

Sin embargo tenemos que tener en cuenta algunas advertencias. Ambos grupos recibieron educación sobre los mecanismos de dolor. Como ambos grupos compartieron esta información, el resultado podría haber sido influenciado. El grupo de baja carga también realizó una mayor variedad de movimientos en lugar de solo el ejercicio de peso muerto realizado por el grupo de carga más pesada. Hay datos, a los que llegaremos más adelante, que sugieren que la reducción de la variabilidad podría ser un factor agravante del dolor lumbar, por lo que una buena cantidad de variaciones en los movimientos realizados podría haber tenido un efecto positivo.

El artículo “Intervenciones con ejercicios para el tratamiento del dolor lumbar crónico: una revisión sistemática y un metanálisis de ensayos controlados aleatorizados” encontró efectos beneficiosos para el ejercicio en más de treinta y nueve ensayos con efectos pequeños pero SIGNIFICATIVOS sobre el dolor lumbar tanto para los programas de fuerza/resistencia como para los de coordinación/estabilización. El tamaño de efecto más grande se observó con los programas de ejercicios que se enfocaron en el cuerpo ENTERO que solía basarse en fuerza/resistencia. Lo importante es que las intervenciones de ejercicio se consideraron más beneficiosas que otros tratamientos.

Parece faltar aquí EVIDENCIA de superioridad real de un tipo de ejercicio sobre otro. Por ello ¡Cualquiera que diga que tiene un ‘método’ SUPERIOR tal vez este exagerando!

¿Qué significa eso? Bueno, el ejercicio que se haga probablemente será el más efectivo. Algunas preguntas que vale la pena considerar son:

• ¿Qué actividades DISFRUTAN las personas?
• ¿Qué tan fácil es para ellos hacerlas?
• ¿Qué tan relevante es para sus medidas de resultado funcionales?
• ¿Pueden acceder fácilmente a los equipos necesarios para realizar ejercicio o necesitan instrucción especializada?

¡Enfocarse en el SER HUMANO realizando el ejercicio, en lugar de prestar atención solamente a su espalda puede ser exactamente lo que el paciente necesita!

Un buen programa de rehabilitación debe ser completo y abarcar muchos factores asociados con la función humana en lugar de tratar de encontrar la solución mágica con un solo tipo de ejercicio. ¡Imagínese si los atletas solo practicaran un tipo de ejercicio! Un enfoque combinado para la rehabilitación física podría ser beneficioso al incorporar variaciones en los movimientos, cargas pesadas y poca carga y componentes específicos y más generales.

Un enfoque para el dolor lumbar que considera muchos aspectos diferentes sobre el movimiento es el de Nijs et al. Se ajusta a todos mis prejuicios sobre las relaciones individuales de las personas con la terapia y el ejercicio para el dolor de espalda y los múltiples factores que deben considerarse tanto en el ámbito cognitivo como en el físico.

También es importante pensar en otros factores asociados con el dolor lumbar y no simplemente quedar atrapado en el ejercicio, revisa esto y esto.

DETERIORO DE LA CONDICIÓN FÍSICA

Por lo tanto, tiene sentido que, si el ejercicio funciona como tratamiento para el dolor lumbar, tal vez se deba al hecho de que las personas necesitan ser un poco más fuertes o tener más resistencia, y realizar ejercicios ayuda a ello.

Al igual que muchas cosas que parecen tener sentido en lo que respecta al cuerpo, no es tan claro cuando profundizamos un poco más. *ESTA* revisión sistemática concluyó que los efectos positivos del ejercicio para el dolor lumbar NO se pueden atribuir directamente a factores como la fuerza, la movilidad o la resistencia.

El deterioro de la condición física a menudo se ha relacionado con el dolor lumbar y, por lo tanto, con la idea de reacondicionamiento como cura para el dolor lumbar. Este no parece ser el caso en *ESTE* estudio que analizó la condición física en el primer año posterior al inicio del dolor de espalda.

Tal vez esto se agregue al argumento de que el HACER ejercicio es más importante que el tipo o los aspectos físicos específicos del mismo. El potencial para que los efectos PSICOLÓGICOS sean tan importantes, o incluso más, que los físicos parece altamente plausible y ciertamente es un elemento de reflexión.

Estar físicamente activo a menudo se promociona como prevención y cura para el dolor lumbar. *ESTE* documento sugiere que este hecho no esta tan claro. Encontraron un aumento moderado en el riesgo de dolor lumbar crónico con un estilo de vida sedentario o actividades excesivas, así, más no es simplemente mejor cuando se trata de hacer ejercicio.

Como de costumbre, cuanto más profundizamos, menos claro queda y por ello debemos tener cuidado con las respuestas y los tratamientos simplistas que generalmente se basan en hacer lo MEJOR, como activar un músculo o corregir una inclinación pélvica.

¿HAY ALGÚN ‘DEFICIT’ FÍSICO O CARACTERÍSTICAS QUE SE IDENTIFIQUEN CON EL DOLOR LUMBAR?

Laird et al analizaron el MOVIMIENTO lumbopélvico en personas con Y sin dolor de espalda. Su revisión sistemática encontró, en comparación con las personas que NO estaban doloridas, una propiocepción reducida (15 estudios), un movimiento más lento (8 estudios) y un rango de movimiento reducido en todas las direcciones (26 estudios)

Nourbakhsh y Arab ENCONTRARON que la resistencia muscular y la debilidad ESTABAN asociadas en su tamaño de muestra de 600. Sin embargo, esto no implica que estos factores fueran una causa de LBP, especialmente con el tipo de estudio realizado.

Ambos documentos también analizaron algunos factores estructurales y su asociación con el dolor lumbar. NINGÚN documento pudo encontrar una asociación entre el ángulo de lordosis lumbar o el ángulo de inclinación de la pelvis. Nourbakhsh y Arab también investigaron la asociación de la discrepancia en la longitud de las piernas, la longitud de los isquiosurales y el psoas en presencia de dolor lumbar y no encontraron ninguna.

*ESTE* documento analizó las características de la carga de la columna vertebral de aquellas personas con y sin dolor de espalda. Encontraron un AUMENTO en la carga de la columna vertebral para aquellos con dolor lumbar y aumentos significativos en los 10 músculos estudiados utilizando datos de electromiograma. También encontraron que el grupo de dolor lumbar había restringido severamente el movimiento en una tarea de levantamiento libre. Llegaron a la conclusión de que el aumento de la carga en la columna vertebral se debía a la INCREMENTACIÓN de la co-activación muscular.

La rigidez del tronco en *ESTE* estudio fue relacionada con el miedo al movimiento en las personas que padecen dolor lumbar. La mayor kinesiofobia (miedo al movimiento) resultó en una mayor rigidez del tronco.

Así que tenemos datos cinemáticos y musculares que sugieren que quienes sufren dolor lumbar tienen una activación y co-activación muscular MAYOR y un movimiento REDUCIDO alrededor del área lumbopélvica. Esto tiene sentido si vemos que las respuestas musculares al dolor son de naturaleza PROTECTORA y apuntan a minimizar el movimiento en esta área debido al dolor o la AMENAZA percibida de dolor.

Aquí algunas opiniones basadas en estos datos.

¿De qué manera afectan las estrategias de ejercicio que promueven la rigidez del tronco al dolor lumbar, tales como muchos de los enfoques populares? ¿Podrían perpetuar el problema en lugar de resolverlo? Las estrategias de carga elevadas también pueden promover una mayor rigidez, ¿podría tener esto el mismo efecto negativo?

¿Podría una “llave” ser capaz de apagar los músculos tanto como nosotros estamos tratando de ‘encenderlos’?

La libertad de movimiento, tanto física como psicológicamente, debe ser un objetivo para quienes trabajan con personas que sufren de dolor lumbar.

VARIABILIDAD

¡Como es mi entrada puedo disfrutar de algunos de mis prejuicios! Uno de ellos es la variabilidad del movimiento. En mi opinión, hay una cantidad razonable de datos que sugieren que la disminución de la variabilidad del movimiento está asociada con el dolor lumbar.

Este primer artículo es compatible con algunos de los cambios cinemáticos que vemos alrededor del tronco analizado en la sección anterior. Los autores observaron *AQUÍ* patrones de coordinación entre el tronco y la pelvis al correr y al caminar, comparando diferentes grupos. A medida que aumentaban las cargas durante la carrera, la variabilidad en la rotación de la pelvis y el tórax disminuía progresivamente entre el grupo sin dolor lumbar, el grupo con dolor lumbar agudo y el grupo con dolor lumbar crónico. La disminución de la variabilidad podría deberse al aumento de la RIGIDEZ del tronco observado en otros documentos.

Lamoth et al encontraron una variabilidad de la coordinación de la pelvis con el tórax más rígida y menos flexible, a medida que aumentaba la velocidad de la marcha, y por lo tanto la demanda. Esta disminución en el movimiento del tórax a la pelvis también estuvo presente en un estudio de Van Den Hoorn y también se atribuyó a el aumento en la rigidez del tronco.

En su estudio, encontraron rangos reducidos de movimiento en una tarea de levantamiento libre con el grupo con dolor lumbar.

Además de observar la cinemática, también exploraron la actividad intramuscular (en el interior) utilizando EMG. Encontraron valores significativos más altos en el EMG para el grupo de dolor lumbar, en consonancia con otros estudios, para acompañar la reducción de la cinemática de la columna vertebral que indica una estrategia más rígida.

El grupo de dolor lumbar también mostró una variabilidad disminuida en la estrategia muscular, no mostrando el cambio en la actividad a diferentes regiones musculares que hizo el grupo sin dolor. Esta estrategia muscular repetitiva estuvo acompañada por un aumento en el dolor lumbar, reducción del movimiento lumbar y aumento de la sensibilidad al dolor por presión.

Las disminuciones en la variabilidad también se han relacionado con la cronicidad en el dolor de espalda.

¿QUÉ SIGNIFICA TODO ESTO DE LA VARIABILIDAD?

Bueno, podría ser que simplemente disminuir la rigidez del tronco puede aumentar automáticamente la variabilidad. También puede ser que centrarse en disminuir la rigidez a través de un movimiento más relajado en una variedad de tareas, como la marcha, podría ser una estrategia de tratamiento para los pacientes con dolor lumbar.

¿Podría este aumento en la rigidez y disminución de la variación también jugar en el metabolismo intramuscular? Esto podría aumentar potencialmente la sensibilidad en curso a través de mecanismos tales como cambios en el pH del tejido local y la excitación de los canales iónicos de detección de ácido en las neuronas aferentes.

Aunque considerar la variabilidad es una vía prometedora y, en mi opinión, digna de ser explorada, sí discuto algunas de las limitaciones actualmente presentes *AQUÍ* en esta línea de investigación.

CONCLUSIÓN

• Muchos tipos diferentes de ejercicio tienen un efecto positivo en el dolor lumbar.
• Ningún tipo de ejercicio parece ser superior.
• Concéntrate en el SER HUMANO, no sólo en la espalda.
• Concéntrate en el ejercicio que los pacientes disfruten hacer, y que para ellos sea fácil de hacer.
• Considera un programa de rehabilitación que combine diferentes variables de ejercicio, por ejemplo, carga pesada y leve, y diferentes tipos de ejercicios en lugar de un solo tipo o método de ejercicio.
• El deterioro de la condición física no está claramente asociado con el dolor lumbar.
• Los efectos positivos del ejercicio para el dolor lumbar pueden NO ser directamente atribuibles a causas como el aumento de la fuerza, la movilidad o la resistencia.
• El aumento de la rigidez del tronco y la disminución de la movilidad y la velocidad del movimiento lumbar ESTÁN asociados con el dolor lumbar.
• Los factores estructurales, como la lordosis lumbar, la inclinación de la pelvis y la diferencia en la longitud de las piernas NO se asocian con el dolor lumbar.
• La reducción cinemática e intramuscular de la variabilidad está asociada con el dolor lumbar.
• Disminuir la rigidez y promover la libertad y la variabilidad del movimiento puede ser un buen objetivo en la rehabilitación, especialmente en aquellos que muestran kinesiofobia.