Optimiser le processus de rééducation précoce après une ligamentoplastie du ligament croisé antérieur

Points clés

• Les déficits d’amplitude de mouvement observés en début de période post-ligamentoplastie du LCA peuvent être prédictifs de résultats insuffisants dans les phases avancées de la rééducation.
• Les pertes persistantes de force du quadriceps et d’activation musculaire représentent un défi significatif après une ligamentoplastie du ligament croisé antérieur (ACLR).
• Préserver sa forme physique durant les premières phases post-ACLR est fortement recommandé.

Contexte et objectif

Les résultats de la reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA) se doivent être améliorés aujourd’hui. En effet, bien que les résultats à court et moyen terme rapportés par les patients après une ACLR tendent à être similaires à ceux des principales interventions chirurgicales, les résultats à long terme sont nettement moins bons. Seuls 80 % des sportifs amateurs reprennent le sport (RTS), 65 % seulement retrouvant leur niveau d’avant blessure (1). Et bien que les athlètes d’élite reprennent le sport à des niveaux plus élevés, ils subissent une baisse de performance à long terme et une réduction de la durée de carrière. En outre, près d’un tiers des athlètes qui choisissent de reprendre le sport subissent une deuxième blessure dans les deux ans qui suivent (2).

Les auteurs de cet article ont cherché à fournir aux praticiens un manuscrit complet sur la manière d’optimiser le processus de rééducation précoce après une ACLR.

Seuls 80 % des sportifs amateurs reprennent le sport, et 65 % seulement retrouvent leur niveau d’avant blessure.

Les praticiens devraient aider les athlètes à trouver des moyens sans danger et stimulants pour préserver leur condition physique et compenser les conséquences de leur blessure le plus tôt possible.

Méthode

L’équipe derrière l’article est multidisciplinaire et est composée d’un kinésithérapeute ; un médecin du sport ; un chirurgien ; un spécialiste de la rééducation ; un scientifique spécialisé dans le sport, la force et le conditionnement physique ; un psychologue du sport ; un physiologiste du sport et de l’exercice ; tous ayant une expérience et une expertise spécifique dans le domaine de la ACLR.

Les auteurs ont mis l’accent sur six principaux aspects durant la phase précoce post-ACLR :

1. La douleur et le gonflement
2. L’amplitude de mouvement du genou
3. L’inhibition musculaire arthrogène (IMA) et la force musculaire
4. La qualité du mouvement et du contrôle neuromusculaire dans les AVQ
5. Les facteurs psycho-socio-culturels et environnementaux
6. La préservation du niveau de forme physique

Limites

Ce document est une revue qui inclut des avis d’experts et de nombreuses expériences. Bien qu’il ne représente pas un niveau de preuve élevé du point de vue de la rigueur de la recherche, il s’agit d’une contribution utile et appréciée permettant d’enrichir le corpus de connaissances sur la rééducation post-ACLR.

Implications cliniques

Pré-opératoires

Aborder la période postopératoire précoce sans mentionner la forte corrélation entre l’état pré-opératoire du genou et les résultats à court et à moyen terme serait une erreur.

Les patients présentant une extension complète du genou, un gonflement minimal et aucun retard d’extension du genou en pré-opératoire ont de meilleurs résultats post-opératoires, récupèrent leur mobilité plus rapidement et font preuve d’une meilleure force du quadriceps avec une diminution de l’IMA. Un programme de rééducation pré-opératoire basé sur des critères est recommandé pour atteindre les objectifs précédemment mentionnés.

Douleur et gonflement

La douleur et le gonflement créent un terrain propice au catabolisme au niveau de l’articulation et affectent la proprioception de l’articulation, ce qui contribue à l’IMA. Le gonflement est associé à l’irritation des structures intra-articulaires et aux troubles articulaires. L’utilisation de la cryothérapie, de la compression et de l’élévation est recommandée. Des exercices de mobilisation active et des exercices isotoniques actifs peuvent être entrepris dès le départ afin d’augmenter le retour veineux et de réduire l’œdème. Un gonflement excessif doit être traité avec des médicaments anti-inflammatoires et une ponction intra-articulaire.

Le gonflement doit être surveillé et documenté régulièrement car il peut changer quotidiennement. Il est recommandé de ne pas dépasser un niveau de douleur de 4/10 pendant la rééducation. L’échelle de la douleur doit être intégrée dès le début et appliquée à des tâches spécifiques afin d’améliorer la communication et de faciliter le suivi de la douleur au fil du temps.

Amplitude de mouvement du genou

L’extension complète du genou est essentielle pour que le patient puisse se passer de ses béquilles en toute sécurité après l’opération. Une flexion suffisante du genou (110-120°) doit être atteinte au bout de 4 à 6 semaines, cette amplitude étant nécessaire pour que les patients puissent commencer à faire du vélo stationnaire. Les exercices de mobilité doivent généralement commencer immédiatement après la reconstruction du LCA. Une mobilisation précoce est bénéfique pour éviter les rétractions de la capsule ainsi que pour réduire la douleur et l’œdème. L’incidence de la douleur antérieure du genou et le risque de lésion du cyclope peuvent être réduits par une stimulation précoce de l’hyperextension du genou.

Inhibition musculaire, activation musculaire et force

Les déficits résiduels de taille et de force des muscles extenseurs du genou après une ACLR sont associés à une réduction de la fonction du genou, à des altérations biomécaniques, à une augmentation de la pression de contact de l’articulation fémoro-patellaire et à un risque accru de seconde blessure. Il est recommandé de commencer à tester la force du quadriceps 6 semaines après l’opération, dans la mesure du possible. Il a également été démontré que la force à 6 semaines post-ACLR permet de prédire la performance à 6 mois (3).

L’inhibition musculaire arthrogène (IMA) est le phénomène par lequel un muscle non blessé devient inhibé de manière réflexe en raison de la lésion de l’articulation à laquelle il est associé. On pense que ce processus est particulièrement important après une reconstruction du ligament croisé antérieur en raison de la perte des mécanorécepteurs de ce grand ligament intra-articulaire. L’IMA du quadriceps entraîne une incapacité à recruter des unités motrices à haut seuil d’activation. Afin d’optimiser l’activation du quadriceps, il est possible d’effectuer un entraînement contre résistance au cours de la phase précoce en utilisant des techniques complémentaires fondées sur des données probantes : le refroidissement articulaire focal avant l’exercice, le TENS, la pré-fatigue des ischio-jambiers, la stimulation électrique neuromusculaire, le BFR, ou encore la cross-education.

L’extension du genou en chaîne cinétique ouverte (CCO) dans sa course complète est sans danger et recommandée pour les charges légères. Au fur et à mesure que les charges augmentent, il est recommandé de réduire l’amplitude à 90-45 degrés de flexion de genou, mais cela est davantage une question de confort qu’une question de contrainte exercée sur le greffon. L’exercice en CCO permet d’isoler le quadriceps. Les exercices en chaîne cinétique fermée (CCF) sont recommandés pour la force et la fonction générales, mais ils sont moins efficaces pour le renforcement du quadriceps au stade précoce en raison de la compensation du mouvement et de la tolérance des tissus.

Des programmes de mise en charge à volume plus élevé et à intensité plus faible sont recommandés. L’extension isométrique du genou est recommandée jusqu’à 5 x 45 secondes, 1 à 2 fois par jour. Pour l’extension en CCO du genou, il est recommandé d’effectuer un entraînement en charge lourde et vitesse lente (Heavy Slow Resistance Training) avec des charges de 15 à 25 RM, en augmentant l’intensité entre 4 à 12 semaines, avec un rythme concentrique de 3 secondes et excentrique de 3 secondes (4). L’exécution d’une série d’exercices proche de la fatigue volontaire facilite une activation plus complète du pool d’unités motrices, facilitant ainsi l’activation des unités motrices de type II à seuil d’activation plus élevé, qui ne seraient pas activées autrement en raison de l’IMA et de la faible tolérance à la charge.

Il n’est pas recommandé de retarder le renforcement des ischio-jambiers lorsque le greffon provient de ces derniers. Il n’existe aucune preuve suggérant que l’isométrie précoce et le renforcement léger sont contre-indiqués.

Qualité du mouvement et contrôle neuromusculaire dans les AVQ

Les schémas de marche et de mouvement normaux doivent être rétablis le plus tôt possible. Les aberrations de moments du genou pendant la marche à quatre semaines sont significativement liés aux moments du genou pendant la course à quatre mois. Les asymétries de charge des membres constatées à un mois sont des prédicteurs indépendants des asymétries des membres dans le saut vertical au moment de la reprise du sport.

La rupture du ligament croisé antérieur natif altère l’activité somatosensorielle. La diminution de la perception de la position de l’articulation et de la kinesthésie qui en résulte, ainsi que l’activité des nocicepteurs associée à la douleur et au gonflement, peuvent potentiellement altérer la qualité du mouvement. Il est essentiel d’intégrer les facteurs sensorimoteurs et neurocognitifs, et de les initier dès le début de la période post-opératoire avec un réentraînement à la marche et des exercices « faciles ».

Facteurs psycho-socio-culturels et environnementaux

Les praticiens peuvent aider les athlètes à surmonter les difficultés qu’ils éprouvent pour comprendre la portée de leur lésion du LCA. Ils peuvent les accompagner pour faire face à la perte de leur capacité sportive et physique, mais aussi pour surmonter les réactions émotionnelles courantes que sont le choc, la colère, la peur, l’anxiété, la dépression, le sentiment de perte, l’impotence, la frustration et les douleurs psychologiques et existentielles.

Les normes culturelles tendent à encourager les athlètes à supprimer les émotions négatives liées à la blessure et ne permettent pas toujours aux sportifs blessés de recevoir le soutien dont ils ont besoin. Il est important que le praticien et les accompagnateurs comprennent la personne et toutes les dimensions de sa vie sur lesquelles la blessure a un impact. Il a été démontré qu’une communication efficace et une alliance solide entre le patient et le thérapeute améliorent les résultats.

Préservation du niveau de forme physique

Les éléments clés pour un bon reconditionnement à l’activité sont d’avoir une approche respectant la dose minimale efficace, de maintenir la forme cardiovasculaire et de prévenir l’atrophie musculaire. Les praticiens peuvent y contribuer en travaillant sur un renforcement du membre non atteint, des articulations adjacentes au genou opéré, du tronc et du haut du corps.

La perte de capacité cardiovasculaire après la chirurgie conduit à des niveaux de forme physique de base inférieurs lorsqu’un sportif entre dans les phases intermédiaire et tardive de la rééducation. Une résistance à la fatigue faible en début de reprise du sport peut augmenter le risque de seconde blessure. La récupération de la condition physique cardiovasculaire d’un athlète de haut niveau peut prendre des mois.