Raisonnement clinique en thérapie manuelle

Le toucher constitue une partie importante des interactions humaines.

La douleur est une expérience humaine désagréable.

Le toucher transmet un message souvent impossible à transmettre par des mots.

Il est souvent difficile, voire impossible, d’exprimer une douleur à travers des mots.

Il n’est pas surprenant que l’action de toucher des personnes douloureuses soit un rituel courant, et cela existe depuis des milliers d’années dans l’histoire de l’humanité.

Ce toucher a évolué vers des formes spécialisées de kinésithérapie, allant du massage à la manipulation, et bien d’autres. Cependant, tout cela se résume en deux éléments principaux, le toucher et l’explication qui l’accompagne.

De nombreux thérapeutes, et en particulier ceux qui se définissent par ce qu’ils font (comme les ostéopathes par exemple), seront contrariés d’entendre que je ne pense pas que la thérapie manuelle doive (ou même qu’elle puisse être) très spécifique pour être efficace afin de soulager la douleur.

La thérapie manuelle est une force que l’on applique

Dans son excellent livre, « The Science and Practice of Manual Therapy » (science et pratique de la thérapie manuelle), le Dr Eyal Lederman, ostéopathe et chercheur, décrit les 2 types de force que vous pouvez appliquer à un corps avec vos mains, des instruments ou votre corps :

1. Des forces de traction
2. Des forces de compression

Il précise que ces deux forces peuvent également être combinées afin d’être appliquées, produisant des forces résultantes telles que des :

• Forces de torsion
• Forces de cisaillement
• Forces de flexion

Les autres variables relatives à la force appliquée sont :

• La direction
• La vitesse (techniquement, la vélocité)
• La durée
• Le rythme / la fréquence
• Le nombre de cycles

Vous pouvez ensuite commencer à développer différentes techniques.

Les techniques ont historiquement été nommées en des termes anatomiques (relâchement myofascial, harmonisation articulaire) ou par des descripteurs de ce que la technique implique ou par un mécanisme proposé tel que grande vitesse – faible amplitude [HVLA], « contre-tension » [counter strain], techniques de lever de tensions ou encore facilitation neuromusculaire proprioceptive.

En pratique, la plupart des thérapeutes diront que différentes techniques (c’est-à-dire différentes applications de forces) entraînent des effets et des résultats cliniques différents.

Bien que certaines recherches suggèrent qu’il existe différentes voies de modulation descendante qui sont stimulées par différentes techniques de thérapie manuelle, dans l’ensemble, nos connaissances actuelles suggèrent que les effets ne sont pas spécifiques.

Les effets (non spécifiques) de la thérapie manuelle

En nous référant au livre de Lederman, nous pouvons classer les effets de la thérapie manuelle en 3 domaines principaux :

1. Les effets tissulaires, qui sont principalement locaux
2. Les effets neurologiques (oui, le système nerveux est un tissu, mais cela se réfère à la fonction du système nerveux)
3. Les effets psychologiques

Vous ne pouvez pas changer les tissus, directement

L’une des grandes idées reçues entourant la thérapie manuelle est qu’elle modifie directement les tissus tels que les muscles, ligaments et fascias.

Ce n’est pas le cas, et cela n’a pas de sens d’un point de vue biologique.

Si des mains pouvaient étirer vos muscles juste en vous touchant quelques minutes, qu’arriverait-il à vos muscles lorsque vous vous asseyez ou dormez ?

La thérapie manuelle peut potentiellement stimuler certaines réponses cellulaires par le biais de la mécanotransduction.

• La mécanotransduction est le processus physiologique par lequel les cellules détectent et répondent aux charges mécaniques. Elle est indépendante du système nerveux.
• La mécanothérapie est l’application thérapeutique d’une force / charge utilisée pour différencier la mécanotransduction homéostatique.

Une étude de 2012, Massage therapy attenuates inflammatory signaling after exercise-induced muscle damage (la massothérapie atténue la signalisation inflammatoire après des lésions musculaires induites par l’exercice), l’a démontré.

Bien qu’il s’agisse d’une étude assez petite, avec seulement 11 participants, elle a mis en lumière certains effets cellulaires résultant du massage.

Les chercheurs ont induit une fatigue / des dommages musculaires via l’exercice (vélo stationnaire), puis massé une cuisse et utilisé l’autre comme contrôle.

Ils ont constaté que le massage activait les voies de signalisation de la mécanotransduction :

• FAK (focal adhesion kinase)
• ERK1/2 (extracellular signal-related kinase 1/2)
• Potentialisait la signalisation de la biogenèse mitochondriale [PGC-1α (nuclear peroxisome proliferator-activated receptor γ coactivator 1α)]
• Atténuait l’augmentation de l’accumulation du facteur nucléaire κB (NFκB)

Cependant, il reste à voir si cela est cliniquement pertinent ou non. Il s’agit d’une petite étude, et la plupart des autres études démontrent également un effet très faible.

Ce qui est pertinent, c’est que cela présente un bénéfice pour la réparation des tissus, en particulier lors des 2 premières semaines après la lésion d’une articulation « harmonieuse ». Ceci est décrit plus en détail dans le texte de Lederman, mais étant donné que la douleur conduit souvent à une diminution de l’utilisation des tissus, cela devrait être considéré comme une option thérapeutique potentielle.

Il est donc juste de dire que les effets tissulaires dus à la thérapie manuelle, via la mécanotransduction, ne sont pas pertinents pour les résultats cliniques.

Cela est dû en partie à la manière dont la force est répartie par le corps.

L’interface sans frottement peau-fascia

Entre la peau et le fascia sous-cutané existe une interface sans frottement. Autrement dit, la peau glissera sur le fascia se trouvant en dessous. Pensez à cela, si cela n’avait pas lieu, vous pourriez déplacer vos tissus sous-cutanés (ce ne serait pas bon).

Par conséquent, seules les forces appliquées perpendiculairement à l’os affectent l’os – les forces tangentielles sont dissipées.

Ces connaissances ont des implications pour la thérapie manuelle : pouvez-vous vraiment tordre une fibula ou un radius ? Et une vertèbre ?

Ce n’est pas possible.

Et fort heureusement.

Neuromodulation ?

L’effet le plus probable de la thérapie manuelle sur la douleur semble être de faciliter « l’armoire à médicaments dans le cerveau » grâce à la modulation descendante.

La modulation descendante est un processus biologique important qui nous protège en temps de menace, mais aussi utile dans la gestion de la douleur.

Il est connu que la thérapie manuelle, et même le toucher, peuvent provoquer la libération de neurotransmetteurs inhibiteurs par le cerveau qui modulent la douleur, très probablement au niveau de la moelle épinière.

Comme mentionné ci-dessus, différents types de thérapie manuelle semblent évoquer des réponses de modulation légèrement différentes.

Effets psycho(sociaux) du toucher

Le toucher est le sens le plus important que nous ayons. Sans cela, nous ne pourrions pas ressentir entièrement le plaisir ou la douleur – notre condition humaine en serait fortement altérée. – David J. Linden

Les effets psychologiques se recoupent un peu avec certains effets neurologiques, et ont tendance à provoquer :

• Une modulation descendante
• Des changements au niveau du système nerveux autonome
• Des sentiments agréables (sentiments positifs)

Les gens peuvent discerner le sens du toucher – ainsi ils peuvent créer un contexte thérapeutique avec le toucher.

Pensez à cela, si vous caressez un être cher ou que vous lui saisissez fermement l’avant-bras, cela évoquera des pensées et des sentiments différents.

Dans leur article, The Skin As A Social Organ (la peau comme organe social), les auteurs argumentent.

Cependant, parce que la peau est le site d’événements et de processus cruciaux pour la façon dont nous pensons, ressentons et interagissons les uns avec les autres, le toucher peut influencer les perceptions sociales de diverses manières.

Les auteurs citent 3 mécanismes par lesquels la peau peut véhiculer un sens social :

1. Par le comportement affiliatif et la communication
2. Via le traitement affectif dans les voies cutanées et cérébrales
3. Comme base de représentation intersubjective

Je n’ai jamais entendu parler de cela dans aucun cours de thérapie manuelle, ou lors de mes études à l’université, mais c’est sans doute un facteur plus important encore que la mobilisation des articulations ou l’étirement des muscles.

La difficulté réside dans le dosage

Il y a peu de (comprendre aucune) bonnes recherches sur la posologie en thérapie manuelle.

En pratique, la posologie est souvent limitée par la disponibilité et les ressources du patient et du praticien (temps, argent, etc.).

Au cours d’une séance, nous pouvons faire plus ou moins de thérapie manuelle. C’est évident. Cependant, il est difficile de prescrire un dosage concernant l’intensité, contrairement aux exercices.

En effet, comme nous l’avons vu plus haut, les effets de la thérapie manuelle ne dépendent pas de la stimulation mécanique, mais plutôt de la facilitation contextuelle, du changement affectif et peut-être (probablement) des attentes.

Voici donc un moyen simple d’évaluer la réponse à la thérapie manuelle en matière de dosage :

En d’autres termes, si vous pouvez évaluer une réponse (changements au cours de la séance) et mesurer l’adaptation (changements entre deux séances), vous pouvez en déduire le dosage.

Changements au cours de la séance : ce qu’il faut rechercher

Les réponses que nous recherchons sont souvent subtiles, et si elles sont manquées, elles peuvent facilement conduire à une stimulation excessive.

Ce sont (merci à Barrett Dorko pour quelques-unes d’entre elles) :

• Relâchement : une sensation subjective de la part du patient ou du praticien du relâchement des tissus.
• Chaleur : une augmentation notable de la chaleur superficielle, généralement expliquée par une augmentation du flux sanguin cutané.
• Mouvement : c’est souvent spontané et sans effort (pensez à une personne « s’ajustant » elle-même sur la table de traitement), mais cela peut également être un mouvement amélioré mis en évidence par une évaluation avant / après.

Il est important de se rendre compte que les améliorations au cours d’une séance ne suggèrent pas une résolution, mais seulement qu’il y a eu une réponse au stimulus délivré.

Est-ce efficace ?

Rien de tout cela n’a d’importance si la thérapie manuelle n’est pas cliniquement efficace.

Voici le hic : il existe des preuves de mauvaise qualité suggérant que la thérapie manuelle peut aider certaines pathologies, alors que des preuves de (plus) haute qualité montrent un effet moindre.

Il existe des preuves (de qualité variable) suggérant que le traitement manuel peut également influencer les processus suivants :

• Système nerveux autonome
• Tonus tissulaire et amplitudes de mouvement
• Système lymphatique
• Système immunitaire
• Hémodynamique
• Modulation descendante

C’est pourquoi je privilégie pour le raisonnement clinique une approche basée sur les processus plutôt qu’une approche basée sur la pathologie / le trouble.

Cela signifie que vous visez à influencer les processus impliqués dans la plainte du patient.

Pour résumer

Pour que la thérapie manuelle ait un effet clinique positif, nous devons appliquer le bon dosage. En pratique, le sous-dosage est préférable au surdosage, comme vous pouvez toujours en faire plus, mais vous ne pouvez pas retirer le travail qui a été effectué.

Nous savons également que la thérapie manuelle n’est pas spécifique, mais que différentes techniques peuvent affecter différentes voies de modulation descendante. En gardant cela à l’esprit, l’utilisation de différentes forces (tension, compression, torsion, etc.) avec plusieurs variables (direction, durée, intensité, fréquence, etc.) fournira une plus grande variabilité d’interventions lorsque la réponse et les préférences d’un individu ne sont pas pleinement connues ou comprises. Cela peut être modifié au fil du temps au fur et à mesure que la relation patient-praticien se développe.

Enfin, nous savons que nous ne pouvons pas modifier les tissus, mais nous pouvons influencer les processus, ainsi, encore une fois, pour induire une plus grande variabilité, il est préférable de traiter une grande partie du corps plutôt que d’avoir une approche localisée. L’exception à cela sont les techniques dites « harmoniques » lors des phases précoces de la blessure afin de favoriser la réparation.

Conclusions

Deux citations régissent ma réflexion sur la thérapie manuelle pour le traitement de la douleur :

Lorsque la douleur constitue la plainte principale, le traitement de la douleur devrait être la priorité. – Barrett Dorko, PT

Et la seconde :

La thérapie manuelle est optionnelle, mais elle peut être idéale (pour le traitement de la douleur). – Diane Jacobs, kinésithérapeute

Si nous comprenons les processus probables impliqués dans la thérapie manuelle, et que nous reconnaissons ce que nous ne savons pas, ainsi que ce que nous savons avec un haut degré de certitude comme étant peu probable, alors je pense que la thérapie manuelle bien expliquée et bien exécutée continuera de jouer un rôle dans le traitement pour de nombreuses années encore.

Si nous continuons à « traiter l’anatomie » en lien avec la douleur, alors avec le temps, le financement des systèmes de santé et des assureurs se tarira, car le lien entre l’anatomie et la douleur est, tout au mieux, très mince.

Pour finir, nous devons faire entendre la voix du patient. Si les patients constatent une amélioration significative pour eux, nous ne pouvons pas l’ignorer, tant qu’ils comprennent la nature du bénéfice (c.-à-d. souvent transitoire et faisant partie d’une approche plus large de la santé et de la gestion de la douleur).

Ce billet de blog a été initialement publié sur le site Web du Dr Nick Efthimiou. Vous pouvez cliquer ici  pour en lire davantage.