Renforcement lors de douleurs fémoro-patellaires : quadriceps vs fessiers

Quels sont les muscles les plus importants lors de douleurs fémoro-patellaires (DFP) : les quadriceps ou les fessiers ? Cet article a pour but de présenter les recherches les plus récentes concernant cet éternel sujet de débat et de vous donner des informations directement exploitables dans votre pratique afin d’améliorer les résultats de vos patients.

Mais, tout d’abord…

Qu’est-ce que la DFP et pourquoi devrions-nous nous en soucier ?

La DFP correspond à une douleur péri ou rétro-patellaire, exacerbée par les activités augmentant les contraintes compressives sur l’articulation fémoro-patellaire (AFP), comme la course à pied, prendre les escaliers ou s’accroupir (1). La prévalence des DFP est de 22,7% chez la population ; elle est significativement plus courante chez les femmes. Elle est aussi associée à l’apparition de gonarthrose (2). Ainsi, il est important de pouvoir aider les personnes ayant des DFP, pas seulement lors du traitement à court-terme, mais aussi afin d’avoir de meilleurs résultats à long terme.

Anatomie de l’articulation fémoro-patellaire

Comme l’indique son nom, l’articulation fémoro-patellaire (AFP) se situe entre la patella et le fémur. Les contraintes sur l’AFP sont déterminées par sa force de réaction articulaire (se basant sur l’angle articulaire du genou et la tension musculaire), divisée par sa surface de contact. Plus la surface de contact entre le fémur et la patella est grande, moins les contraintes sur les tissus sont importantes (3).

Cela explique la variation des forces articulaires selon l’angle de flexion du genou et selon que le mouvement se fasse en chaîne fermée ou en chaîne ouverte. Par exemple, les exercices en chaîne ouverte réalisés entre 30 et 90 degrés de flexion minimisent les contraintes fémoro-patellaires (3). C’est la raison pour laquelle il est important de modifier les activités des patients ayant des DFP lors de la rééducation.

Facteurs de risque lors de DFP

Il a bien été établi que plusieurs facteurs de risque non-modifiables pouvaient entraîner une DFP. Comme pour toute douleur, nous ne pouvons pas ignorer les potentielles contributions psychosociales. Ajouté à cela, la littérature rapporte plusieurs facteurs biomécaniques jouant un rôle influençant la présence ou l’absence de DFP (3).

Les causes d’augmentation des contraintes sur l’AFP incluent :

• une diminution de la surface de contact fémoro-patellaire due à la morphologie patellaire et une gorge trochléenne trop plate (5)
• un mauvais “tracking” (cheminement) de la patella (présent chez seulement 50% des cas de DFP) (3)
• une augmentation des moments d’adduction et de rotation interne de hanche (6)

Bien qu’il soit important de reconnaître l’effet des structures anatomiques, le réel bénéfice de la rééducation est l’impact que nous pouvons avoir, en tant que clinicien, sur les facteurs de risques modifiables. Une composante importante de cette prise en charge est le renforcement de la musculature de soutien permettant de minimiser les contraintes exercées sur l’AFP (4).

Les quadriceps

L’insertion directe du quadriceps sur la patella via le tendon quadricipital montre comment le quadriceps peut influencer les forces appliquées sur l’AFP. Par conséquent, de nombreuses études ont cherché à savoir si les programmes de renforcement influençaient positivement les résultats mesurés à court et à long terme. Une très grande majorité de la recherche suggère que les exercices de renforcement isolé du quadriceps améliorent les résultats patients ayant des DFP, pas seulement sur le plan de la douleur mais aussi les activités fonctionnelles (4,7,8,9).

Les fessiers

Au début, la majorité de la recherche sur les DFP se focalisait sur le renforcement du quadriceps. Plus récemment, l’ajout du renforcement des fessiers est devenu plus populaire… et à juste titre ! Un nombre croissant de recherches ont mis en évidence une altération de la mécanique proximale, apparaissant chez les femmes avec des DFP. Cela se manifeste souvent par une adduction et/ou une rotation interne de hanche excessive (9). Les fessiers s’opposent directement à ces forces grâce à leurs moments de force d’abduction et de rotation externe : les exercer a donc été associé à des améliorations de la douleur et de la fonction chez les personnes avec des DFP (4,10).

Il a été montré que les personnes ayant des DFP présentent une combinaison de :

• diminution de la force des abducteurs et rotateurs externes de hanche (pas uniquement la force concentrique, mais aussi la force excentrique et isométrique) (11,12)
• faiblesse des grands fessiers en comparaison avec le groupe témoin sain (13)

Qu’en est-il du renforcement des autres muscles ?

Alors que le quadriceps et les fessiers sont les muscles clés ayant un impact direct influençant les forces exercées sur l’AFP, ils ne sont pas les seuls à entraîner une amélioration des résultats lors de DFP.

1. Les muscles de la jambe et du pied – Une torsion tibiale interne plus élevée a aussi été observée chez les personnes avec des DFP, suggérant la nécessité d’investiguer l’influence des muscles distaux comme le tibial postérieur et les muscles intrinsèques du pied (9).
2. Les muscles antéromédiaux ou postérolatéraux – Une étude a rapporté qu’il n’existait pas de différence entre le renforcement des muscles antéromédiaux (fléchisseurs et adducteurs de hanche) et les muscles postérolatéraux (extenseurs et abducteurs de hanche) pour améliorer la douleur et la fonction chez les femmes avec des DFP (14). Les exercices utilisés lors de cette étude sont accessibles dans la vidéo ci-dessous.
3.  Les fléchisseurs de hanche – Lors d’une intervention de 4 semaines, il a été montré que l’ajout du renforcement des fléchisseurs de hanche (en plus des abducteurs et rotateurs externes) était aussi associé à de bons résultats. Cela a été mis en évidence grâce à une amélioration supérieure à 15% concernant la douleur et les activités ; il a aussi été montré que les améliorations étaient supérieures au renforcement isolé du quadriceps (15).

Pouvez-vous améliorer les DFP sans exercice de renforcement ?

Les exercices de renforcement sont un excellent moyen permettant de maximiser les résultats, avec en plus des bénéfices pour la stabilité et la proprioception. Cependant, des résultats positifs ont été mis en évidence dans les études suivantes, qui n’incluaient pas d’exercice de renforcement :

1. Contrôler le valgus – Alors que le consensus est que le renforcement du quadriceps et des fessiers ne change pas les forces valgisantes (19), une intervention se concentrant sur l’apprentissage des athlètes à éviter le valgus a démontré que cela pouvait diminuer les douleurs et augmenter la force et les performances fonctionnelles (12).
2. Entraîner la stabilité – Un contrôle neuromusculaire anormal, surtout des hanches et du tronc, est évident chez la plupart des personnes avec des DFP (4). Cela inclut un déplacement accru du centre de pression dans le plan frontal, témoignant d’un manque de stabilité au niveau du genou (11). Deux autres études ont révélé que le gainage latéral (10),ainsi que les exercices de contrôle et de renforcement du tronc et de la hanche ont donné de meilleurs résultats que le renforcement isolé du quadriceps (16).
3. Faire des étirements – Une autre étude a conclu que les étirements, avec ou sans exercices de stabilité, donnaient de meilleurs résultats que de ne rien faire (8).

Qu’en est-il de la prévention des DFP ?

Etant donné que la majorité de la recherche sur les DFP est composée d’études rétrospectives, nous pouvons nous poser la question de savoir si toutes ces déficiences citées précédemment sont des causes ou des conséquences (4). Nous n’avons malheureusement pas encore de réponse. Jusqu’à ce que nous en sachions plus, cela ne peut pas faire de mal de renforcer les fessiers et le quadriceps, avec l’avantage potentiel de diminuer les chances de développer des DFP.

Que choisir pour la rééducation : quadriceps ou fessiers ?

Une étude systématique de 2018 a confirmé que l’ajout d’exercices de renforcement de la hanche à un programme de renforcement du genou donnait des résultats positifs chez les personnes ayant des DFP (17). Cependant, il a été démontré que le renforcement isolé de la hanche permettait de diminuer les douleurs et d’augmenter la fonction chez les personnes ayant des DFP (4,8) ; il en est de même pour le renforcement isolé du quadriceps (8).

Cela suggère que la meilleure solution est peut-être de ne pas choisir entre les deux, et donc de réaliser un programme de renforcement visant le quadriceps ET les fessiers !

Quels sont les meilleurs exercices ?

Nous manquons de recherches détaillant précisément quels sont les meilleurs exercices. D’après la recherche cependant, nous pouvons dire qu’une combinaison des interventions suivantes pourrait peut-être être bénéfique dans le traitement des personnes ayant des DFP.

Recommandations fortes

• Exercices ciblant l’abduction et la rotation externe de hanche (le moyen fessier principalement) (18)
• Contractions excentriques et isométriques (pour le moyen fessier) (4)
• Exercices d’extension du genou (8)

Recommandations modérées

• Exercices d’extension et de flexion de hanche (15)
• Exercices d’extension de hanche (pour le grand fessier) (4)
• Exercices en chaîne ouverte entre 30 et 90 degrés de flexion de genou (3)
• Indications pour éviter le valgus (12)

Interventions supplémentaires possibles

• Renforcement des autres mouvements de hanche et de genou, et la musculature associée (14)
• Exercices de stabilité des membres inférieurs (16)
• Renforcement du tronc (10)
• Etirement des membres inférieurs (16)

Si vous voulez en apprendre davantage sur la rééducation des personnes ayant des DFP, quand et comment travailler les fessiers et les quadriceps, vous pouvez consulter la masterclass de Claire Patella dans laquelle elle aborde en profondeur ce sujet. Elle explore les exercices en chaîne ouverte vs chaîne fermée ; quand avoir recours au renforcement du moyen fessier vs grand fessier ; comment faire progresser ou régresser les exercices de squats pour une personne avec des DFP.

Gardez à l’esprit que l’objectif principal est de vous assurer de mettre en pratique un traitement basé sur des exercices et de l’éducation, dans le but d’essayer d’aider les patients avec des DFP à réaliser les activités physiques qu’ils aiment.

Bonne rééducation !