Au-delà de la chirurgie : les données grandissantes sur les approches non chirurgicales des lésions du ligament croisé antérieur (LCA)

Les ruptures du ligament croisé antérieur (LCA) sont une blessure fréquente dans le sous-groupe le plus actif de la population. La prise en charge des lésions du LCA consiste généralement en une intervention chirurgicale précoce, suivie d’une rééducation. Toutefois, cette approche est-elle la bonne ? Est-elle celle qui permet d’obtenir les meilleurs résultats ?

Dans ce blog, nous approfondirons les données les plus récentes sur la prise en charge non chirurgicale des ruptures du LCA, le concept de cicatrisation du LCA et l’importance d’une prise de décision partagée. Si vous souhaitez en savoir plus sur ce sujet fascinant, n’hésitez pas à consulter la Masterclass de Kieran Richardson sur la prise en charge non chirurgicale des déchirures du LCA.

Les taux de reconstruction du LCA sont très élevés dans la plupart des pays occidentaux. Mais une petite partie du monde occidental se distingue par son taux élevé de prise en charge non chirurgicale. Les modèles de soins de santé scandinaves exigent que les patients consultent d’abord un spécialiste orthopédique non chirurgical. Après un examen approfondi, la majorité des patients suit la voie de la kinésithérapie en première intention, ce qui permet de réduire le nombre d’interventions chirurgicales.

L’approche de la kinésithérapie en première intention

Le concept de la kinésithérapie en première intention n’est pas nouveau. En 1994, Daniel et ses collègues ont déjà prouvé qu’un grand nombre de patients peuvent bien s’en sortir sans intervention chirurgicale. Dans les années 1980, des études prospectives ont montré que certains patients avaient besoin d’une intervention chirurgicale, tandis que d’autres pouvaient très bien s’en passer. La question qui se pose alors est la suivante : peut-on déterminer qui s’en sortira sans chirurgie ?

Il s’avère que oui, mais seulement si on laisse passer assez de temps. Si l’on donne suffisamment de temps aux patients, environ 6 à 12 mois, la majorité d’entre eux peut s’en sortir sans chirurgie. Cependant, nous ne pouvons pas prédire à l’avance qui s’en sortira le mieux. Heureusement, il existe des marqueurs objectifs qui permettent d’identifier les sujets les plus susceptibles de s’adapter. Les patients qui ont tendance à bien s’en sortir sur le long terme sont ceux ayant connu moins d’un épisode de genou qui « lâche », qui obtiennent un score > 80 % sur le hop test chronométré de 6 m, un score de > 80 % sur la sous-échelle KOS-ADL et qui ont une évaluation globale > 60 % de la fonction du genou.

Chirurgie versus traitement conservateur

L’essai KANON, l’une des études les plus élaborées et de la plus haute qualité sur la prise en charge du LCA, a comparé les résultats obtenus par des personnes ayant subi une intervention chirurgicale précoce suivie de rééducation à ceux obtenus par des personnes ayant d’abord bénéficié d’une rééducation supervisée, avec la possibilité d’une reconstruction différée si nécessaire. Les chercheurs ont conclu que la première option n’était pas supérieure à la seconde et ont même décrit des résultats moins bons dans le groupe ayant subi une intervention chirurgicale précoce. Cependant, ils ont remarqué que de nombreux participants passaient de la rééducation à la chirurgie en raison de leurs croyances.

De nos jours, il existe toujours un fort penchant pour la chirurgie précoce, car les gens pensent qu’elle est nécessaire pour reprendre un entraînement normal et obtenir de meilleurs résultats. Cela montre l’importance de l’état d’esprit et de la psychologie pour obtenir de bons résultats et souligne la valeur de l’éducation pendant la rééducation. Une chose est sûre, les traitements chirurgicaux et non chirurgicaux comportent tous deux des risques et aucun n’offre un « aller simple » pour le retour au sport, mais compte tenu de l’absence de preuve que la chirurgie est meilleure, donner une chance à la kinésithérapie et voir qui s’en sort le mieux en cours de route vaut certainement la peine d’être tenté.

Qu’en est-il du risque de développer de l’arthrose ? Il s’avère qu’il n’y a pas de différence entre les sous-groupes conservateurs et les sous-groupes opérés, ce qui ne doit pas servir de raison pour une intervention chirurgicale précoce.

Un ligament croisé antérieur peut-il vraiment guérir ?

Une autre raison de donner une chance à la prise en charge conservatrice est la possibilité que le LCA guérisse de lui-même. Jusqu’à récemment, on pensait qu’une déchirure du LCA était définitive et que le ligament ne pouvait pas guérir parce qu’il n’y avait pas d’apport sanguin. Des preuves récentes réfutent cette affirmation, montrant que le LCA a bien une irrigation sanguine, mais très faible.

Il existe également des anecdotes concernant des athlètes professionnels dont les ruptures du LCA ont guéri avec le temps. Ces histoires sont étayées par une revue systématique de 2021 qui montre que les ruptures du LCA peuvent guérir. Le problème est que la qualité des études qui le prouvent est souvent très faible. En revanche, aucune étude de grande qualité ne prouve que les LCA ne peuvent pas guérir. La recherche n’en est évidemment qu’à ses débuts et d’autres études de qualité sont nécessaires pour déterminer comment augmenter les chances de guérison.

Les inconnues et l’approche collaborative

Le port d’une attelle est-il nécessaire ? Qu’en est-il de la mise en charge ? La seule chose que nous pouvons affirmer avec certitude, c’est que le LCA a moins de chances de guérir s’il n’y a pas de protocole précoce, ce qui souligne l’importance de commencer la rééducation dès la première semaine et surtout pas plus tard que trois semaines.

Bien qu’il y ait de nombreuses raisons d’opter pour une approche de kinésithérapie en premier, il ne faut jamais l’imposer à quelqu’un. En fin de compte, le patient doit être en mesure de décider ce qui est le mieux pour lui. Cela nécessite un processus de prise de décision partagée, dans lequel le patient est informé des avantages et des inconvénients des deux options de traitement, connaît les réponses à toutes ses questions et n’est pas bombardé de mots et de concepts difficiles. Dans l’idéal, ces questions devraient être abordées en détail, mais la réalité est que la plupart des professionnels de santé d’aujourd’hui se contentent souvent de traiter l’essentiel au cours d’une consultation rapide de 10 minutes.

Conclusion

Il y a encore beaucoup d’inconnues et de points à améliorer dans la prise en charge des ruptures du LCA, mais avec tout ce que nous savons aujourd’hui, nous pouvons affirmer avec confiance qu’une approche conservatrice devrait devenir le gold standard, car les résultats sont égaux ou même meilleurs que ceux de la prise en charge chirurgicale. Tout ce que nous savons, c’est qu’il y a une très forte composante psychologique et que nous devrions essayer de déterminer qui peut être susceptible de bien répondre à cette approche et qui ne le peut pas. Cela demande du temps et ne peut se faire que si les patients ne sont pas rapidement opérés.

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