Para além das elevações de calcanhar: Principais dicas para a avaliação de lesões da panturrilha para fisioterapeutas

A avaliação das lesões da panturrilha da perna evoluiu significativamente nas últimas décadas. Enquanto anteriormente recorríamos apenas ao teste de elevação de calcanhar até à fadiga, atualmente compreendemos melhor as elevadas magnitudes e taxas de carga a que a panturrilha é submetida. Sabemos também que a mobilidade do tornozelo e do pé pode ser afetada por uma lesão da panturrilha e constituir um fator de risco para futuras lesões. Além disso, ficou claro que, após a lesão, a função muscular nem sempre regressa totalmente ao “normal”, sendo frequente observar défices no sóleo, o que reforça a necessidade de avaliar individualmente cada músculo da panturrilha.

Os componentes da nossa avaliação incluem:

• Entrevista subjetiva
• Avaliações funcionais
• Avaliação da força e da capacidade de carga por impulso
• Testes adicionais (mobilidade, palpação, avaliação de músculos sinergistas e avaliação neurológica)

Neste artigo, percorremos o Curso Prático do fisioterapeuta especialista Craig Purdam sobre a avaliação de lesões da panturrilha.

Se quiser ver exatamente como o fisioterapeuta Craig Purdam avalia estas lesões, pode assistir ao seu curso prático AQUI. Os Cursos Práticos permitem observar de perto como os especialistas de topo avaliam e tratam condições específicas, ajudando-o a tornar-se um melhor clínico de forma mais rápida. Saiba mais aqui.

Avaliação subjetiva

A avaliação subjetiva estabelece as bases para orientar a avaliação objetiva e definir um plano de recuperação. Devemos recolher informação relevante, incluindo:

• Histórico de lesões prévias da panturrilha
• Histórico de outras lesões do membro inferior, especialmente ao nível do tornozelo, joelho, dedos ou pé
• Se a lesão teve um início traumático ou insidioso
• Objetivos do paciente e exigências desportivas ou de carga

Naturalmente, devemos ainda incluir questões de red flags para despistar condições como patologia lombar ou doença arterial periférica.

Avaliações funcionais

As avaliações funcionais permitem analisar a qualidade do movimento. Podem incluir tarefas como elevações de calcanhar, marcha e saltos. Estas avaliações são realizadas de forma progressiva, aumentando gradualmente as exigências de carga sobre a panturrilha. A gravação em vídeo destes movimentos pode ser extremamente útil como feedback para o paciente e como referência para reavaliações futuras.

Elevações de calcanhar

A elevação de calcanhar é um excelente teste para observar a qualidade e o desempenho muscular. Comece com uma elevação isométrica de calcanhar para comparar o tamanho e o tónus muscular entre os lados. De seguida, peça ao paciente para realizar elevações de calcanhar em apoio unipodal, com o joelho estendido e com o joelho fletido (esta última posição privilegia o sóleo). Durante o teste, observe desvios de movimento significativos (por exemplo, fraco controlo excêntrico) e a perceção de esforço em cada lado.

Marcha

Na avaliação da marcha, procuramos assimetrias marcadas entre o lado esquerdo e o direito, como inclinação excessiva do tronco ou diferenças no comprimento do passo. Após a marcha, observamos corrida ligeira, prestando atenção a aspetos como défice na fase de impulsão.

Saltos

Para aumentar as exigências de carga sobre a panturrilha, recorremos a saltos submáximos. É preferível iniciar com saltos submáximos, pois estes isolam melhor a função da panturrilha enquanto os saltos máximos envolvem mais componentes da cadeia cinética. Durante a observação, avalie o controlo excêntrico, compare ambos os lados e registe a presença de dor e a perceção de esforço.

Pode ser utilizada a seguinte sequência de saltos, com exigências progressivas:

• Saltos verticais unipodais (saltos no lugar)
• Saltos unipodais para cima de um degrau de 15 cm
• Saltos horizontais unipodais (para a frente)

Craig explica como o teste de saltos horizontais fornece informações importantes sobre a prontidão do paciente para o regresso à corrida. Veja abaixo um excerto do seu Curso Prático:

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Avaliação da força e da carga por impulso

Avaliação da força

Para avaliar a força, comece com um teste unilateral de 5 repetições máximas de elevação de calcanhar, com os joelhos fletidos, utilizando aproximadamente 50% do peso corporal como carga. Em seguida, repita o teste eliminando a contribuição dos flexores longos dos dedos, deixando os dedos sem apoio, pendentes fora do degrau. Para analisar o desempenho do gastrocnémio, avaliam-se elevações de calcanhar unipodais numa Smith machine, com o corpo inclinado a 45 graus e os joelhos estendidos. Craig demonstra este exercício inovador para desafiar especificamente o gastrocnémio neste vídeo retirado do seu Curso Prático:

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É igualmente importante avaliar a força máxima através de um teste de 1 repetição máxima, idealmente com recurso a uma célula de carga, que oferece maior precisão. Sempre que possível, este teste deve ser realizado com o joelho fletido e estendido.

Avaliação da carga por impulso

Enquanto a avaliação da força analisa a capacidade de produção de força, a avaliação da carga por impulso analisa a capacidade de gerar força de forma rápida e repetida. Inicia-se com elevações rápidas de calcanhar em apoio unipodal, utilizando apoio manual para equilíbrio e um metrónomo para cadência. O paciente realiza 20 a 30 “impulsos”, com os joelhos fletidos, a uma cadência de 132 batimentos por minuto, conforme demonstrado por Craig neste excerto do seu Curso Prático.

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Tal como na avaliação da força, o teste é repetido sem apoio dos dedos, eliminando a contribuição dos flexores longos dos dedos.

Em atletas de níveis mais elevados, a cadência do metrónomo pode ser aumentada de acordo com as exigências da modalidade. A intensidade do teste também pode ser aumentada solicitando elevações de calcanhar mais explosivas.

Testes adicionais

Mobilidade

Avalia-se a amplitude de movimento (ADM) do tornozelo e do pé, começando pelo teste joelho-à-parede, que analisa a dorsiflexão em cadeia cinética fechada. Caso existam restrições de dorsiflexão, poderá ser necessária uma avaliação mais detalhada de estruturas frequentemente limitantes, como a articulação talocrural e a articulação tíbio-peroneal distal. Outro défice comum é a limitação da extensão da primeira articulação metatarsofalângica (MTF), fundamental para uma impulsão eficaz. A restrição da dorsiflexão e da extensão da primeira MTF é frequente, mas outras limitações da mobilidade do tornozelo e do pé devem ser avaliadas consoante a apresentação clínica do paciente.

Palpação

Durante a palpação, avaliamos principalmente a sensibilidade dolorosa e o tónus muscular. Os principais músculos a palpar incluem o gastrocnémio, o sóleo, o flexor longo do hálux (FHL) e o plantar.

Avaliação de músculos sinergistas

Na avaliação de lesões da panturrilha, é frequentemente necessário examinar dois músculos específicos: o plantar e o FHL. Para avaliar uma possível lesão do músculo plantar, peça ao paciente para realizar elevações de calcanhar a partir de uma posição de dorsiflexão máxima, com os joelhos estendidos. Se surgir dor na região entre o terço médio do gastrocnémio e a sua inserção medial, pode tratar-se de uma lesão do plantar. A função do FHL é avaliada através de testes musculares manuais.

Avaliação neurológica

Com base na avaliação subjetiva, poderá ser necessária avaliação neurológica adicional. Esta começa pela exclusão de envolvimento da coluna lombar, através de testes de quadrante e avaliação da amplitude de movimento lombar. Seguem-se testes como o slump test, bem como a avaliação dos reflexos patelar e aquiliano.

Conclusão

Com os avanços recentes na investigação sobre lesões da panturrilha, recomenda-se que os fisioterapeutas realizem uma avaliação abrangente, incluindo testes com elevadas magnitudes e taxas de carga, avaliação da mobilidade do tornozelo e do pé, e análise da função muscular isolada. A avaliação deve ser adaptada aos objetivos e às exigências desportivas do paciente, integrando avaliações subjetivas e objetivas detalhadas. Uma avaliação completa aumenta significativamente a probabilidade de sucesso ao longo do processo de reabilitação.

Se quiser saber mais sobre como o fisioterapeuta Craig Purdam avalia lesões da panturrilha, veja o seu curso prático completo AQUI.