Raciocínio Clínico Em Terapia Manual

O toque é uma parte importante da interação humana.

A dor é uma experiência humana desagradável.

O toque transmite um significado que muitas vezes as palavras não conseguem transmitir.

A dor é muitas vezes difícil, se não impossível, de exprimir por palavras.

Não é de estranhar que o toque em pessoas com dor seja um hábito comum e que tenha sido praticado durante milhares de anos na humanidade.

Tocar nas pessoas com dor evoluiu para formas especializadas de fisioterapia, desde a massagem à manipulação e tudo o que está entre elas. No entanto, tudo se resume ao toque e à interpretação.

Muitos terapeutas, e particularmente aqueles que se definem pelo que fazem (como os osteopatas), ficarão chateados por saber que eu não acho que a terapia manual tenha de ser (ou possa ser) muito específica para ser eficaz no alívio da dor.

A Terapia Manual é Força Aplicada

No seu excelente livro The Science and Practice of Manual Therapy (A Ciência e a Prática da Terapia Manual), o osteopata e investigador Dr. Eyal Lederman descreve os 2 tipos de força que pode aplicar a um corpo com as suas mãos, instrumentos ou corpo:

1. Forças de tensão
2. Forças de compressão

Ele explica que as combinações destas duas forças também podem ser aplicadas, produzindo forças resultantes, tais como:

• Forças de torção
• Forças de cisalhamento
• Forças de flexão

Quando se consideram as outras variáveis relacionadas com a força aplicada:

• Direção
• Rapidez (tecnicamente, velocidade)
• Duração
• Ritmo/frequência
• Número de ciclos

Pode-se então começar a desenvolver diferentes técnicas.

Historicamente, as técnicas têm sido designadas em termos anatómicos (libertação miofascial, junção articular) ou por descrições do que a técnica envolve ou um mecanismo proposto (alta velocidade-baixa amplitude – HVLA, counterstrain, técnica de energia muscular/facilitação neuromuscular propriocetiva).

Clinicamente, a maioria dos terapeutas dirá que diferentes técnicas (também conhecidas como diferentes aplicações de forças) resultam em diferentes efeitos e resultados clínicos.

Embora haja alguma investigação que sugira a existência de diferentes vias de modulação descendente que são estimuladas com diferentes técnicas de terapia manual, em geral, o nosso atual nível de conhecimento sugere que os efeitos não são específicos.

Os efeitos (não específicos) da terapia manual

Voltando ao livro de Lederman, podemos descrever os efeitos da terapia manual em 3 áreas principais:

1. Efeitos nos tecidos, que são principalmente locais
2. Efeitos neurológicos (sim, o sistema nervoso é um tecido, mas isto está relacionado com a função do sistema nervoso)
3. Efeitos psicológicos

Não é possível alterar diretamente os tecidos

Um dos grandes equívocos em torno da terapia manual é que esta altera diretamente os tecidos como os músculos, ligamentos e fáscia.

Não é assim – e não faz sentido do ponto de vista biológico que assim seja.

Imaginemos que um par de mãos que nos tocam durante alguns minutos consegue alongar os nossos músculos. O que aconteceria aos nossos músculos quando nos sentamos ou dormimos?

A terapia manual pode possivelmente estimular algumas respostas celulares através da mecanotransdução.

• A mecanotransdução é o processo fisiológico em que as células detetam e respondem a cargas mecânicas. É independente do sistema nervoso.
• A mecanoterapia é a aplicação terapêutica de força/carga, utilizada para diferenciar a mecanotransdução homeostática.

Um estudo de 2012, intitulado Massage therapy attenuates inflammatory signaling after exercise-induced muscle damage, demonstrou este facto.

Embora se trate de um estudo bastante pequeno, com apenas 11 participantes, permitiu esclarecer alguns efeitos celulares resultantes da massagem.

Os investigadores induziram a fadiga/danos musculares através do exercício (bicicleta estática) e depois massajaram uma coxa e usaram a outra como controlo.

Descobriram que a massagem ativava as vias de sinalização de mecanotransdução:

• Quinase de adesão focal (FAK)
• Quinase 1/2 regulada por sinal extracelular (ERK1/2)
• Sinalização potenciada da biogénese mitocondrial [coativador 1α do recetor γ nuclear ativado por proliferador de peroxissoma (PGC-1α)]
• Mitigado o aumento da acumulação nuclear do fator nuclear κB (NFκB)

No entanto, ainda não se sabe se este facto é clinicamente relevante. Trata-se de um pequeno estudo, e a maioria dos outros estudos também demonstram um efeito muito pequeno.

O que é relevante é que existe um benefício para a reparação dos tecidos, particularmente nas primeiras 2 semanas após a lesão causada pela articulação harmónica. Isto é descrito mais detalhadamente no texto de Lederman, mas tendo em conta que a dor leva frequentemente a uma diminuição da utilização dos tecidos, isto deve ser considerado como uma potencial opção terapêutica.

Assim, é justo dizer que os efeitos nos tecidos, através da mecanotransdução, não são relevantes para os resultados clínicos resultantes da terapia manual.

Em parte, isto deve-se à forma como a força é distribuída pelo corpo.

A Interface Pele-Fáscia Sem Fricção

Entre a pele e a fáscia subcutânea existe uma interface sem fricção. Ou seja, a pele desliza sobre a fáscia que se encontra por baixo. Se isso não acontecesse, os tecidos subcutâneos poderiam ser puxados (o que não seria bom).

Como resultado, apenas a força aplicada perpendicularmente ao osso afeta o osso – a força tangencial é dissipada.

Este conhecimento tem implicações na terapia manual: é realmente possível cisalhar uma fíbula ou um rádio? E uma vértebra?

Não é possível.

Mais uma vez, graças a Deus.

NeuroModulação?

O efeito mais provável da terapia manual na dor parece ser a facilitação do “armário de medicamentos do cérebro” através da modulação descendente.

A modulação descendente é um processo biológico importante que nos protege em tempos de ameaça, mas também é útil na gestão da dor.

Sabe-se que a terapia manual, e até mesmo o toque, podem fazer com que o cérebro liberte neurotransmissores inibitórios que modulam a dor, muito provavelmente ao nível da medula espinal.

Como mencionado acima, diferentes tipos de terapia manual parecem evocar respostas de modulação ligeiramente diferentes.

Efeitos psico(sociais) do tato

O tato é o sentido mais importante que possuímos. Sem ele, não podemos sentir inteiramente prazer ou dor – seríamos menos do que humanos. – David J. Linden

Os efeitos psicológicos têm algum tipo de ligação com os efeitos neurológicos e tendem a evocar:

• Modulação descendente
• Alterações do SNA
• Sensações agradáveis (afeto positivo)

As pessoas conseguem discernir o significado do toque – assim, podem estabelecer um objetivo terapêutico com o toque.

Pensemos no seguinte: se acariciarmos um ente querido, em vez de o agarrarmos firmemente à volta do antebraço, será que isso evoca pensamentos e sentimentos diferentes?

No seu artigo, The Skin As A Social Organ, os autores argumentam

No entanto, como a pele é o local de eventos e processos cruciais para a forma como pensamos, sentimos e interagimos uns com os outros, o toque pode mediar as perceções sociais de várias formas.

Os autores citam 3 mecanismos pelos quais a pele pode transmitir significado social:

1. Através do comportamento aflitivo e da comunicação
2. Através do processamento afetivo nas vias pele-cérebro
3. Como base para a representação intersubjetiva

Nunca ouvi esta descrição em nenhum curso de terapia manual, nem nos meus anos de estudo universitário, mas é sem dúvida um fator mais importante do que a mobilização das articulações ou o alongamento dos músculos.

O diabo está na dosagem

Existe pouca (leia-se: nenhuma) investigação de qualidade sobre a dosagem da terapia manual.

Na prática, a dosagem é frequentemente limitada pela disponibilidade e recursos do paciente/profissional (tempo, dinheiro, etc.).

Numa sessão, podemos fazer mais ou menos terapia manual. Isso é óbvio. No entanto, é difícil prescrever uma dosagem para a intensidade, ao contrário, por exemplo, do exercício.

Isto porque, como já foi referido, os efeitos da terapia manual não dependem da estimulação mecânica, mas sim da facilitação contextual, da mudança afetiva e possivelmente (provavelmente) da expetativa.

Assim, uma forma simples de avaliar a resposta à terapia manual por razões de dosagem é:

Por outras palavras, se conseguirmos medir uma resposta (dentro das mudanças da sessão) e medir a adaptação (entre mudanças de sessão), é possível fazer inversão da dosagem.

Mudanças dentro da sessão: O que procurar

As respostas que procuramos são muitas vezes subtis e, se não forem detetadas, podem facilmente conduzir a um excesso de estímulo.

Estas são (graças a Barrett Dorko por algumas delas):

• Amolecimento: uma sensação subjetiva, quer do paciente quer do profissional, de amolecimento dos tecidos
• Calor: um aumento percetível do calor superficial, normalmente explicado como um aumento do fluxo sanguíneo cutâneo
• Movimento: é frequentemente espontâneo e sem esforço (pense numa pessoa que se “ajusta” na mesa de tratamento), mas também pode ser um movimento melhorado com base numa avaliação clínica pré/pós.

É importante compreender que as melhorias durante a sessão não sugerem uma cura, mas apenas que houve uma resposta ao estímulo implícito.

Mas é eficaz?

Nada disto interessa se a terapia manual não for clinicamente eficaz.

A questão é a seguinte: existem provas de baixa qualidade que sugerem que a terapia manual pode ajudar certas condições, enquanto existem provas de alta qualidade que mostram um efeito menor.

Existem provas (de qualidade variável) que sugerem que a terapia manual também pode influenciar os seguintes processos:

• Afeta o SNA
• Afeta o tónus dos tecidos e a ROM
• Afeta o sistema linfático
• Afeta o sistema imunitário
• Afeta a hemodinâmica
• Modulação descendente

Por isso, prefiro uma abordagem baseada no processo a uma abordagem baseada na condição para o raciocínio clínico.

Isto significa que o objetivo é influenciar os processos que estão envolvidos na queixa apresentada pelo paciente.

Resumindo

Para que a terapia manual tenha um efeito clínico positivo, temos de aplicar a dose adequada. Na prática, a subdosagem é preferível à sobredosagem, uma vez que se pode sempre fazer mais, mas não se pode retirar o que já foi feito.

Sabemos também que a terapia manual não é específica, mas que diferentes técnicas podem afetar diferentes vias de modulação descendente. Tendo isto em mente, a utilização de uma variedade de forças (tensão, compressão, torção, etc.) com uma variedade de variáveis (direção, duração, magnitude, frequência, etc.) proporcionará uma espécie de cobertura quando a resposta e as preferências de um indivíduo não são totalmente conhecidas ou compreendidas. Isto pode ser modificado ao longo do tempo, à medida que a relação entre o profissional e o paciente se desenvolve.

Finalmente, sabemos que não podemos afetar os tecidos, mas podemos afetar os processos, por isso, mais uma vez, como uma espécie de proteção, é preferível tratar uma grande parte do corpo em vez de apostar numa abordagem localizada. A exceção a isto são as técnicas de movimento harmónico simples nas fases iniciais da lesão para melhorar a reparação.

Conclusões

Duas citações guiam o meu pensamento sobre a terapia manual para o tratamento da dor:

Quando a dor é a queixa principal, o tratamento da dor deve ser o principal. – Barrett Dorko, PT

E a segunda:

A terapia manual é opcional, mas pode ser ótima (para o tratamento da dor). – Diane Jacobs, fisioterapeuta

Se compreendermos os processos prováveis envolvidos na terapia manual, e reconhecermos o que não sabemos, juntamente com o que sabemos com um elevado grau de certeza que é improvável, então posso ver a terapia manual bem explicada e bem executada a continuar a desempenhar um papel na terapia durante muitos anos.

Se continuarmos a “tratar a anatomia” em relação à dor, ao longo do tempo, o financiamento dos sistemas de saúde e das seguradoras irá desaparecer, uma vez que a ligação entre a anatomia e a dor é, na melhor das hipóteses, ténue.

Finalmente, temos de dar voz aos pacientes. Se os pacientes determinarem que recebem um benefício que é significativo para eles, não podemos descartar esse facto, desde que compreendam a natureza do benefício (ou seja, muitas vezes transitório e parte de uma abordagem mais abrangente à saúde e ao controlo da dor).

Este artigo foi originalmente publicado no sítio Web do Dr. Nick Efthimiou. Podes clicar aqui para ler mais blogues do Dr. Nick Efthimiou.