Da Investigação à Prática: Tendinopatia da Coifa dos Rotadores

Passei anos confuso sobre a melhor forma de dar carga a uma coifa dos rotadores dolorosa. Depois conheci a Shreya.

“Deixei de jogar badminton, mas o meu ombro não melhora. Então o que é que devo fazer exatamente?”

A Shreya tinha 37 anos, era consultora de TI e jogadora recreativa de badminton, jogando quatro a cinco vezes por semana. O badminton não era apenas exercício para ela — era a forma como se desligava do trabalho. Durante cerca de quatro meses, no entanto, o seu ombro dominante tinha-se tornado progressivamente doloroso. Os golpes por cima da cabeça estavam a ficar desconfortáveis, os smashes pioravam, e alcançar atrás das costas também começou a incomodá-la. Tinha reduzido drasticamente o badminton durante três semanas, na esperança de que o repouso resolvesse a situação. Não resolveu.

O que mais a preocupava não era, na verdade, a dor. Era o que a dor significava.

“Não quero continuar a irritar o tendão”, disse-me ela. “Devo parar de fazer musculação? Devo fazer apenas exercícios leves? Ou preciso mesmo de levantar cargas pesadas para o fortalecer?”

E essa era uma ótima pergunta. Porque, durante anos, eu tinha estado igualmente confuso sobre a “melhor” forma de dar carga a uma coifa dos rotadores dolorosa.

Pesado? Leve? Excêntrico? Lento? Quanto? Com que frequência?

As recentes Revisões de Pesquisa da Physio Network sobre três artigos importantes ajudaram-me a abordar a reabilitação da Shreya com uma pergunta muito mais útil: Que dose de exercício é que esta pessoa precisa, nesta fase da sua recuperação, para regressar àquilo que é importante para ela?

Primeiro precisei de compreender o ombro, não apenas de o rotular

A Shreya descrevia dor anterolateral no ombro, agravada por atividade acima da cabeça e por golpes repetidos de badminton. Não tinha havido nenhum evento traumático significativo, perda súbita de função ou sintomas neurológicos evidentes. Não apresentava sintomas constitucionais, perda de peso inexplicada ou outras características que levantassem suspeita de patologia grave.

O exame cervical não apresentava alterações e não reproduzia os seus sintomas habituais. A amplitude de movimento do ombro estava praticamente completa, embora a elevação e o movimento de mão atrás das costas fossem dolorosos perto do fim de amplitude. A abdução resistida e a rotação externa reproduziam a sua dor habitual, com uma ligeira redução da força produzida em comparação com o lado contralateral.

Considerei vários diagnósticos diferenciais, incluindo dor referida cervical, capsulite adesiva, rotura significativa da coifa dos rotadores e outras patologias do ombro. Nada na história clínica ou no exame apontava fortemente para estas hipóteses.

A sua apresentação era mais consistente com dor do ombro relacionada com a coifa dos rotadores.

Mas também fui cuidadoso na forma como expliquei esse diagnóstico. Esta Revisão do Dr. Jarod Hall reconhece a dificuldade em determinar clinicamente a fonte patoanatómica precisa da dor no ombro, e por isso utiliza o termo mais abrangente “dor do ombro relacionada com a coifa dos rotadores”. Essa distinção é importante. Não precisava de convencer a Shreya de que um tendão específico estava lesado. Precisava de compreender os seus sintomas, a sua capacidade atual e as exigências às quais queria regressar.

A Revisão que mudou a minha relação com “pesado”

Esta Revisão da Physio Network do Ben Cormack, baseou-se no ensaio RoCTEx, que comparou o fortalecimento progressivo com carga elevada com o exercício tradicional de carga baixa, ao longo de 12 semanas.

Esta era exatamente a pergunta que a Shreya me estava a fazer. A resposta foi surpreendentemente tranquilizadora. Ambos os grupos melhoraram, mas o exercício progressivo de carga elevada não demonstrou um resultado global superior em comparação com o programa tradicional de carga baixa, às 12 semanas. Os grupos também apresentaram melhorias semelhantes na dor, força e amplitude de movimento.

Por isso, não precisei de dizer à Shreya: “O teu tendão precisa de carga elevada.”

Em vez disso, pude dizer-lhe: “O teu ombro precisa de um estímulo adequado que possamos progredir gradualmente. Isso não significa necessariamente começar com cargas pesadas.”

Isto também me deu flexibilidade em relação ao equipamento e à adesão. A Shreya trabalhava longas horas e viajava a trabalho. Se um programa exigisse um ginásio totalmente equipado cinco dias por semana, não sobreviveria ao contacto com a sua vida real. Por isso, a primeira fase foi deliberadamente simples.

Semanas 1-3: Encontrar o ponto de partida

Começámos por reduzir as atividades de badminton mais provocativas, em vez de eliminar o badminton por completo. Nas primeiras duas semanas, ela jogou duas vezes por semana, encurtou as sessões e evitou temporariamente os smashes máximos repetidos.

A sua reabilitação incluiu:

• Rotação externa isométrica
• Elevação no plano escapular com apoio
• Rotação externa resistida com carga baixa
• Remadas
• Alcance com foco no serrátil anterior
• Movimento controlado acima da cabeça

Os exercícios não eram particularmente sofisticados. Essa era a intenção. Queria que a Shreya tivesse algo que conseguisse realizar de forma consistente e com confiança. Os resultados da Revisão deram-me a confiança de que não estava a comprometer a sua reabilitação ao começar com cargas mais leves.

E houve outra descoberta interessante: ambos os grupos melhoraram a força isométrica apesar de treinarem com cargas substancialmente diferentes. Isto levou-me a questionar a forma como interpretava o ligeiro défice de força da Shreya. Talvez a fraqueza não fosse simplesmente um problema pré-existente que tivesse causado a sua dor no ombro. A própria dor poderia estar a influenciar a quantidade de força que ela estava disposta ou capaz de produzir. Assim, em vez de me focar obsessivamente em restaurar um determinado valor de força imediatamente, tratei a força como algo que poderíamos desenvolver progressivamente à medida que a dor e a confiança melhorassem.

Depois, a questão da dose tornou-se importante

Por volta da semana três, a Shreya estava a tolerar bem os exercícios iniciais. Nessa altura, quis dar-lhe um estímulo de treino mais significativo.

Foi aqui que esta Revisão de Pesquisa da Physio Network acrescentou mais uma camada ao meu raciocínio clínico. A descoberta interessante foi que, em média, as intervenções que utilizavam maior resistência externa e menor frequência de exercício tendiam a produzir efeitos mais favoráveis do que as abordagens apenas com peso corporal ou muito frequentes. No entanto, a evidência relativa ao volume de exercício era muito menos consistente.

Isto não significava: “Pesado é sempre melhor.”

Significava: “Assim que o doente estiver pronto, garantir que o exercício proporciona um estímulo significativo — e não esquecer a recuperação.”

Essa distinção era particularmente relevante para a Shreya. Ela já estava a colocar carga no ombro através do badminton, quatro a cinco dias por semana. Adicionar fortalecimento diário a isso teria sido uma má interpretação da evidência.

Em vez disso, prescrevi treino de resistência três vezes por semana, inicialmente com resistência externa que ela conseguisse tolerar, mantendo uma recuperação adequada entre sessões.

Progredimos para:

• Rotação externa com cabo
• Rotação interna com cabo
• Elevação no plano escapular com halteres
• Remadas
• Press landmine
• Flexões de braços em declive (mãos elevadas)
• Transportes com carga (loaded carries)

A carga aumentou gradualmente e o número de exercícios não precisou de disparar. O que precisava de melhorar era o estímulo.

Semanas 4-8: Ficar mais forte não era o único objetivo

Nesta fase, tornou-se cada vez mais evidente outro aspeto. A Shreya estava a melhorar fisicamente, mas psicologicamente continuava a tratar o ombro como algo frágil. Cada repetição dolorosa desencadeava o mesmo pensamento: “Será que voltei a lesioná-lo?”

Foi aqui que a próxima Revisão da Physio Network se tornou particularmente valiosa.

Esta Revisão propôs quatro domínios interativos através dos quais o exercício pode influenciar a recuperação: estrutura do tendão, fatores neuromusculares, dor e processamento sensoriomotor, e fatores psicossociais.

Isto deu-me uma forma muito mais abrangente de explicar o que estávamos a fazer. O exercício não estava simplesmente ali para “reparar” o seu tendão. Podia ajudar o ombro a adaptar-se à carga, melhorar o desempenho neuromuscular e a capacidade de movimento e, potencialmente, influenciar a dor e a confiança.

A Revisão também desafia a ideia de que uma explicação puramente mecânica é suficiente para a tendinopatia da coifa dos rotadores, destacando o contributo dos processos centrais de dor e sensoriomotores, bem como dos fatores psicológicos. Por isso, mudei a conversa.

Quando um exercício causava um ligeiro aumento dos sintomas, não interpretávamos isso automaticamente como lesão tecidular. Em vez disso, discutíamos o exercício como uma oportunidade para expor gradualmente o ombro a algo que ela tinha passado a temer.

Para a Shreya, a narrativa era: “Não estamos a tentar evitar todas as sensações. Estamos a ensinar progressivamente ao teu ombro que ele consegue tolerar esta exigência.”

Para outro doente que compreendesse os seus sintomas principalmente como um problema de capacidade, poderia explicar o papel do exercício de resistência de forma diferente — talvez dando ênfase à adaptação do tendão e do sistema musculotendinoso. A lição importante foi que o exercício e a explicação que o acompanha devem fazer sentido para a pessoa que temos à nossa frente.

Semanas 8-12: Da força ao badminton

Por volta da semana oito, a Shreya tinha recuperado grande parte da sua confiança com atividade acima da cabeça.

Agora a reabilitação precisava de se parecer mais com o badminton.

Introduzimos:

• Rotação externa resistida mais rápida
• Lançamentos com bola medicinal
• Press acima da cabeça
• Variações de push-press
• Elevação rápida do ombro
• Exercícios pliométricos controlados na parede
• Golpes de badminton em “sombra” (shadow strokes)
• Movimentos acima da cabeça progressivamente mais rápidos

Foi aqui que deixei de pensar apenas em “força da coifa dos rotadores”. O badminton não exige que a Shreya execute uma rotação externa máxima lenta e isolada. Exige que ela produza força repetidamente, coordene todo o membro superior e o tronco, reaja rapidamente e tolere a fadiga.

Esta Revisão ajudou-me a perceber que as alterações na força máxima associadas ao exercício não explicam necessariamente todas as melhorias na dor e na função. Outras qualidades neuromusculares, incluindo a produção rápida de força e a coordenação, podem também ser relevantes. Por isso, a nossa fase final tornou-se progressivamente mais específica para a tarefa.

Regresso ao campo

Por volta da semana 8, a Shreya regressou a três sessões de badminton por semana.

Mantivemos inicialmente a intensidade entre 60-70% e reduzimos o número de golpes máximos acima da cabeça.

Ao longo das quatro semanas seguintes, aumentámos progressivamente:

• Duração da sessão
• Número de golpes acima da cabeça
• Intensidade dos smashes
• Esforços repetidos acima da cabeça
• Jogos competitivos

Por volta da semana 12, ela tinha regressado a quatro sessões de badminton por semana. Não estava completamente livre de sintomas todos os dias. Mas esse não era o nosso principal indicador de sucesso. Ela conseguia jogar e conseguia treinar. Conseguia responder a uma exacerbação ocasional sem assumir imediatamente que tinha lesionado o ombro. E, talvez o mais importante, deixou de precisar que eu lhe dissesse se cada movimento era seguro.

O que é que estas Revisões realmente me ensinaram?

Esta Revisão desafiou o meu pressuposto de que “mais pesado” significa automaticamente “melhor”. Diferentes estratégias de carga podem produzir melhorias significativas, dando-nos margem para individualizar o exercício de acordo com os sintomas, o equipamento, as preferências e a adesão.

Esta Revisão lembrou-me depois de não oscilar demasiado para o extremo oposto. Assim que for adequado, continuamos a querer um estímulo de resistência significativo, e devemos pensar cuidadosamente na recuperação. A evidência favoreceu, em média, maior resistência externa e uma frequência inferior à diária, enquanto a evidência relativa ao volume foi consideravelmente menos consistente.

Esta Revisão alargou ainda mais o panorama: o exercício pode influenciar vários sistemas interatuantes — não apenas a estrutura do tendão. Deu-me um enquadramento para pensar na adaptação tendinosa em conjunto com a função neuromuscular, o processamento da dor e sensoriomotor, e os fatores psicológicos. E isso mudou a forma como trabalhei com a Shreya.

Deixei de perguntar: “Qual é o melhor exercício para a coifa dos rotadores?”

E passei a perguntar: “O que é que esta pessoa precisa de tolerar, e qual é a forma mais adequada de a expor progressivamente a isso?”

Isso pode significar carga leve inicialmente. Pode eventualmente significar resistência externa elevada. Pode significar menos sessões e mais recuperação. Pode significar mudar a explicação em torno da dor. E, eventualmente, tem de significar o regresso àquilo que realmente importa ao doente.

Para a Shreya, isso era o badminton.

Para concluir

Passei anos à procura da prescrição de carga perfeita. Quanto mais evidência li, mais percebi que a reabilitação não é sobre encontrar uma única resposta. É sobre compreender a dose, a progressão, a recuperação, o contexto e a pessoa que temos à nossa frente.

A investigação nem sempre nos dá uma receita. Por vezes, dá-nos permissão para sermos mais flexíveis. Por vezes, diz-nos quando avançar e quando recuar. E, por vezes, como no caso da Shreya, lembra-nos que o exercício é apenas parte do tratamento — a narrativa que contamos ao doente sobre o motivo pelo qual está a fazê-lo também importa.

Se quiseres investigação destilada em insights clinicamente úteis, capazes de mudar a forma como avalias, explicas e reabilitas condições musculoesqueléticas, considera subscrever as Revisões de Pesquisa da Physio Network.

O verdadeiro valor da evidência não está em conhecer mais artigos, mas em tomar melhores decisões quando o próximo doente entrar pela porta.