Guia passo-a-passo de um especialista para avaliar a dor lombar persistente

A dor lombar é uma das principais razões para consultas com médicos de clínica geral e fisioterapeutas. Embora algumas dores lombares tenham uma causa clara, muitas vezes não há lesão aguda e a dor persiste para além do tempo típico de cicatrização. Quando a dor persiste por mais de três meses e é não específica (sem uma causa patoanatómica clara), referimo-nos a ela como “dor lombar persistente”. Avaliar a dor lombar persistente requer uma abordagem multifatorial, analisando fatores para além da função lombar, tais como estratégias de coping e fatores de risco psicológicos. O nosso objetivo é identificar os principais fatores que contribuem para a dor, de forma a criar uma abordagem de gestão direcionada. Neste blog, vamos seguir o percurso prático do Dr. Kevin Wernli na avaliação da dor lombar persistente.

Se quiser ver exatamente como o fisioterapeuta especialista Dr. Kevin Wernli avalia a dor lombar persistente, veja o seu vídeo completo AQUI. Com os Cursos Práticos pode observar como os melhores especialistas avaliam e tratam condições específicas – para se tornar mais rapidamente um/a melhor clínico/a. Saiba mais aqui.

Avaliação subjetiva

A parte subjetiva do exame inclui compreender a história do paciente, definir os seus objetivos e expetativas, avaliar fatores de risco psicossociais e fazer o rastreio para referenciações apropriadas.

Medidas de resultado

Instrumentos como o Questionário de Triagem de Dor Musculoesquelética de Örebro (ÖMPSQ – Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire) e a Escala Funcional Específica do Paciente (PSFS – Patient Specific Functional Scale) podem ser úteis no início. O ÖMPSQ avalia fatores de risco relacionados com incapacidade a longo prazo, enquanto a PSFS avalia a capacidade do paciente para realizar atividades específicas.

Experiência de dor

A dor é uma experiência complexa, por isso queremos compreender a experiência do paciente, incluindo a história da dor, o seu início e o impacto na vida diária. Algumas perguntas úteis incluem:

• “Conte-me a sua história”: perguntas abertas podem revelar informações valiosas que o paciente não partilharia de outra forma.
• “Como começou a dor? O que mais estava a acontecer na altura?”: por vezes há um gatilho claro, como levantar algo de forma incorreta. Mas muitas vezes não há. Nestes casos, devemos investigar fatores de risco como má qualidade do sono e níveis elevados de stress.
• “Como é que esta dor o/a está a afetar agora?”: grande parte do impacto da dor está nas atividades que impede de realizar. Precisamos compreender isso para priorizar o plano de gestão.

Avaliação da dor e fatores psicossociais

Depois de compreender a experiência geral de dor, avaliamos mais de perto os aspetos psicossociais. Vamos fazer perguntas sobre:

• Localização da dor.
• Fatores que agravam e aliviam.
• Crenças sobre a dor: precisamos entender as crenças sobre as causas e consequências a longo prazo.
• Estratégias de coping da dor: Refere-se a como os pacientes alteram seu comportamento devido à dor nas costas, ou seja, reduzindo ou até evitando atividades completamente.
• Impacto no estado emocional: A dor persistente está correlacionada com ansiedade e depressão, provavelmente em uma relação bidirecional.
• Situação social: Examinamos as conexões sociais, o suporte e os fatores de stress social (por exemplo, divórcio).
• Situação de trabalho: Inclui posturas no trabalho, exigências de movimento e fatores de stress.
• Fatores relacionados com o estilo de vida: Os fatores principais do estilo de vida incluem sono, alimentação e hábitos de autocuidado.

Rastreio

Tal como em qualquer apresentação de dor lombar, devemos procurar sinais de alerta, como a síndrome da cauda equina, cancro, infeção e outras causas sistémicas de dor.

Objetivos e expetativas

Para concluir a avaliação subjetiva, pedimos ao paciente que partilhe os seus objetivos e expetativas em relação à fisioterapia. O que pretende alcançar? Que tipo de abordagem de tratamento deseja? Qual é o seu horizonte temporal para a recuperação?

É essencial criar alinhamento entre o plano que propomos e aquilo que o paciente considera ser o melhor caminho a seguir. Um ponto comum de divergência nesta fase é o uso de terapia manual. Alguns pacientes podem solicitar este tipo de intervenção. Como fisioterapeutas, parte da nossa competência profissional é saber quando e como educar. Embora a terapia manual não deva ser a única solução para a dor persistente, podemos perder empatia e ligação com o paciente se rejeitarmos abrutamente esse pedido. A terapia manual pode ser uma ferramenta útil para alívio da dor, mas as estratégias de gestão ativa devem ser priorizadas. É importante equilibrar o plano de tratamento tendo estes fatores em consideração.

Avaliação objetiva

A componente objetiva da avaliação da dor lombar persistente deve integrar princípios da avaliação subjetiva. Enquanto observamos diversos movimentos e posturas, também perguntamos ao paciente sobre as suas crenças e o que está a sentir durante esses movimentos (por exemplo: “Isto parece inseguro”, “sinto que a minha coluna bloqueia”). Durante o exame objetivo, podemos também iniciar o processo educativo através de “experiências comportamentais”, onde pedimos ao paciente para se movimentar de formas diferentes e avaliamos como isso altera a sua perceção da dor.

Avaliação em posição sentado

Começamos por observar a postura sentada, procurando assimetrias marcadas entre o lado esquerdo e o direito, estratégias compensatórias (por exemplo, manter uma postura rígida e ereta) e padrões respiratórios (como uma expansão excessiva do tórax superior). No vídeo abaixo, retirado do seu Curso Prático completo, o Dr. Wernli mostra como integra a avaliação em posição sentado com a educação do paciente:

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Avaliação sentar-levantar

O movimento de sentar e levantar é uma tarefa funcional crucial, com a qual muitos pacientes têm dificuldades. Observamos como realizam o movimento: precisam de se apoiar com as mãos? Tentam manter o tronco demasiado ereto? O peso está distribuído de forma equilibrada pelos membros inferiores? Veja o Dr. Wernli demonstrar como avalia este movimento neste excerto do seu Curso Prático:

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Se for apropriado, podemos também avaliar uma variante do agachamento unilateral, em que o paciente mantém uma perna estendida à frente para apoio, enquanto a perna de suporte realiza o movimento. Avaliamos tanto a qualidade do movimento como a capacidade de carga de cada perna, além de fazer perguntas sobre os sintomas.

Avaliação em pé

Tal como na posição sentada, começamos a avaliação em pé com a simples observação da postura, procurando distribuição simétrica do peso, estratégias compensatórias e níveis de dor. De seguida, realizamos uma avaliação básica da amplitude de movimento (ROM – Range Of Motion) incluindo flexão, extensão, flexão lateral e rotação. Avaliamos tanto a ROM como os sintomas relatados pelo paciente durante a execução dos mesmos.

Avaliação neurológica e testes especiais

Em todos os pacientes com dor lombar, é importante realizar um rastreio neurológico básico, avaliando miótomos, reflexos e sensibilidade.Podemos também avaliar a sensibilidade neural através de testes como o Slump Test e o Straight Leg Raise (elevação da perna estendida).

Avaliação da marcha e da elevação de carga

Ao avaliar a marcha, procuramos desvios significativos, como padrões de marcha assimétricos e redução do balanço dos braços. A avaliação da flexão e da elevação de carga pode ser uma progressão da avaliação da ROM em flexão, pedindo ao paciente que levante uma carga real. Veja o excerto abaixo do Curso Prático onde o Dr. Wernli demonstra como avalia uma tarefa de levantamento de carga:

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Conclusão

A avaliação da dor lombar persistente exige uma abordagem multifatorial, que inclui a análise dos possíveis fatores que contribuem para a dor e a forma como o paciente se movimenta. Estas avaliações requerem, geralmente, uma conversa mais aberta, pois procuramos identificar influências como fatores de risco psicossociais e estratégias comportamentais de coping. Também queremos compreender o que é mais importante para os nossos pacientes, para garantir que a nossa abordagem terapêutica seja envolvente e significativa para eles.

Para uma explicação passo-a-passo sobre como avaliar a dor lombar persistente, consulte o Curso Prático completo do Dr. Wernli AQUI