Dor lombar: Retorno a atividades baseadas em flexão

O medo de atividades baseadas em flexão é um tema comum em pessoas com Dor Lombar (DL); se perguntar a cem pessoas com DL que atividades as preocupam, a resposta mais comum que vai receber é inclinar-se para frente ou flexão. Isso é algo que o meu colega co-autor de “Reabilitação da Coluna”, Todd Hargrove, resumiu tão eloquentemente na sua Revisão de Pesquisa sobre medo específico da tarefa na DL crónica, leia a Revisão completa AQUI.

Agora, a maioria das tarefas do dia a dia das pessoas não envolve entrar no máximo de amplitude de flexão lombar, e há algumas populações nas quais uma quantidade excessiva de flexão lombar não é apropriada (mais sobre isso abaixo). No entanto, existem certos desportos e atividades que requerem mobilidade e tolerância à flexão da coluna. Isso levanta a questão – como retornamos pessoas com DL a essas atividades baseadas em flexão de forma segura? O artigo abaixo visa responder a esta pergunta.

Grande aviso para começar – como em todos os meus trabalhos, isso não deve ser considerado como um conselho médico individualizado. Cada pessoa com dor nas costas é diferente – um exercício que pode ajudar uma pessoa pode ser contraproducente para outra.

Aviso número dois – o título do artigo é um pouco enganador (e um pouco de clickbait!), já que muitas atividades geralmente envolvem algum grau de flexão (1,2) – no entanto, estou a referir-me a atividades nas quais a flexão é claramente visível a olho nu.

Quais clientes NÃO são indicados para atividades baseadas em flexão?

Quero estabelecer o cenário para este artigo dizendo que isso NÃO se aplica a:

• Clientes pós-cirúrgicos (por exemplo, laminectomias ou fusões espinhais, onde protocolos de reabilitação específicos são indicados)
• Dor lombar aguda (na maioria dos casos) – frequentemente mais sensível por natureza
• Casos com condições específicas (ou seja, espondilite anquilosante) contribuindo para a dor nas costas
• Condições de bandeira vermelha (red-flags) (ou seja, fratura, tumor, infecção)
• Pessoas que têm uma preferência direcional para flexão lombar (provavelmente já estão fazendo isso, então não precisamos nos preocupar em reintegrá-la!)

Também existem algumas outras populações nas quais o treino de flexão lombar não é apropriado (pelo menos na minha experiência). Essas pessoas podem incluir:

1 – Levantadores de peso e levantadores olímpicos

Embora o levantamento de peso sempre envolva alguma flexão lombar (2), o objetivo principal é manter a coluna o mais neutra possível. Se vir um levantador de peso dobrar-se muito com a barra durante um levantamento máximo, é provável que ele não consiga levantar o peso.

Outro fator a considerar com atletas, e isso é algo com o qual concordo com Stu McGill, é que esses atletas levam as suas colunas aos limites; eles levantam cargas extremamente pesadas regularmente, então acredito que é melhor minimizar a carga de flexão lombar durante a vida cotidiana para aumentar a sua capacidade de desempenho quando necessário.

Da mesma forma, não sou um grande fã de alongamento das costas (ou alongamento excessivo em geral) para levantadores de peso ou levantadores olímpicos além do que é necessário para o desporto.

2 – Osteoporose

Algumas pesquisas sugerem que cargas de flexão expõem vértebras osteoporóticas a um risco maior de falha (3).

Isso não significa que precisamos evitar completamente a flexão – no entanto, eu frequentemente limito atividades de flexão para pessoas com risco moderado a alto de fraturas vertebrais, a menos que elas já as estejam a praticar há algum tempo… e mesmo assim, sou muito cuidadoso com a gestão da carga!

Casos nos quais sou mais favorável à continuação de atividades baseadas em flexão incluem pessoas com risco baixo a moderado de fraturas e indivíduos fisicamente aptos que já participaram em atividades como yoga ou pilates; pode ser apropriado ajustar o volume total de flexão lombar realizada durante o exercício cumulativo e Atividades da Vida Diária (AVDs).

Consulte meu Blog sobre osteoporose para mais detalhes sobre isso!

3 – Pessoas com LBP recorrente agravada pela flexão

Por mais que eu acredite muito nas capacidades adaptativas do corpo – todos conhecemos aqueles clientes que voltam algumas vezes por ano porque “se dobraram de maneira errada” e lesionaram as costas. Alguns clientes simplesmente não se adaptam bem a certos movimentos, então tendo a ser mais aberto a minimizar a flexão espinhal para esses clientes (novamente, você nunca pode eliminar completamente).

***As populações acima são muito específicas e provavelmente não se aplicam à grande maioria das pessoas vistas com LBP.

Quais clientes devemos treinar com flexão lombar?

Agora, gastamos muito tempo em critérios de exclusão. Como também já disse muitas vezes antes, fazemos um ótimo trabalho dizendo às pessoas o que não fazer, e um trabalho terrível em dizer às pessoas o que elas podem fazer. Então, vamos mergulhar em quem pode e talvez deva treinar a flexão lombar.

Os principais critérios de inclusão para o treino de flexão lombar são pessoas que:

• Não se enquadram nos grupos mencionados acima
• Exibiram flexão como a sua principal atividade sensibilizadora (o que algumas pessoas poderiam chamar de forma um tanto descuidada de dor nas costas discogênica)
• Não são super irritáveis ​​em relação aos seus sintomas
• Não têm déficits neurológicos
• Precisam voltar às atividades de flexão

E sobre casos super irritáveis?

Alguns casos com uma apresentação de dor mais centralmente sensibilizada podem ser altamente sensíveis a tudo. Esta é uma população na qual a maioria dos movimentos (não apenas flexão) e a maioria das partes do corpo (não apenas as costas) tendem a começar baixo e ir devagar. Peguei nessa ideia de Greg Lehman – fazer conjuntos muito pequenos (1-5 repetições) várias vezes ao dia para ajudar a trabalhar lentamente na construção de mobilidade e forma física sem ser muito agressivo pode ser uma abordagem útil para os casos mais irritáveis.

Como devemos progredir os clientes através do treino de flexão lombar?

Passo 1a: Mudança de crença e tranquilização

Como Todd Hargrove descreveu na Revisão de Pesquisa mencionada acima – um grande número de pessoas com LBP crónica exibe medo de se dobrar; em alguns casos, requer uma quantidade considerável de educação e tranquilização para levar as pessoas ao ponto onde elas podem começar a trabalhar na flexão confortavelmente. Notavelmente, Mike Stewart esboça uma abordagem útil na sua Masterclass sobre dor persistente – ele discute o conceito de utilizar analogias e destaca o valor de permitir que os clientes criem as suas próprias metáforas significativas para fazer sentido para a sua dor.

Além disso, utilizar princípios da abordagem de Terapia Funcional Cognitiva (CFT) pode ser útil – isso é descrito nas Revisões de Pesquisa de Sandy Hilton sobre CFT e o ensaio RESTORE. Para resumir os resumos (viu o que eu fiz aqui!) – as pessoas podem precisar de ajuda para compreender a sua dor e gerenciar comportamentos mal adaptativos. Além disso, a exposição com controle pode ser uma ferramenta valiosa (descrita em detalhes na Revisão de CFT), e é um princípio que se sobrepõe à abordagem progressiva que delineei abaixo.

NOTA: um erro que cometi ma minha carreira em geral é forçar as pessoas com atividades que são seguras, mas além do seu nível de confiança. Mike Stewart recomenda perguntar às pessoas a sua confiança na atividade numa escala (zero = nenhuma confiança, cinco = confiança total); se a confiança do cliente for menor que três, a atividade precisa de ser reduzida.

Etapa 1b: Fatores de estilo de vida

Comportamentos saudáveis de estilo de vida são outro componente chave da abordagem CFT descrita por Sandy Hilton; fatores como sono pobre, doença mental comórbida, obesidade, fumo e/ou dieta pobre podem contribuir para a sensibilidade e podem representar um obstáculo considerável ao progresso.

Uma vez que tenha abordado esses fatores, pode começar a trabalhar nas progressões de flexão lombar 👇

Etapa 2: Gato camelo ou posição da criança

O gato camelo (às vezes referido como gato vaca) é um alongamento popular para dor nas costas e por uma boa razão – muitas pessoas com DL toleram bem. Então, este é o primeiro lugar para começar ao implementar algum treinamento baseado em flexão com o seu cliente.

Etapa 3: Flexão sentado

Isso leva a duas fases – primeiramente, é melhor começar com flexão parcial instruindo o seu cliente a dobrar os cotovelos em cerca de 90-100 graus, baixar os braços até que os antebraços toquem as suas pernas e então flexionar para frente o quanto puderem confortavelmente. Uma vez que eles consigam tolerar isso, a próxima fase é encorajar o cliente a tocar o chão com as mãos a partir de uma posição sentada.

*NOTA: se houver desconforto durante qualquer etapa, simplesmente ajuste a atividade reduzindo a amplitude do movimento.

Etapa 4: Flexão em pé

Isso é exatamente o que parece! Pode parecer contraintuitivo – mas eu acho que pessoas que conseguem fazer flexão sentada geralmente não têm problema com flexão em pé sem carga.

E sobre desportos relacionados à flexão?

A minha abordagem é geralmente similar, embora haja pesquisa limitada sobre adaptação de discos no contexto desportivo, então eu procedo com mais cautela do que com outras atividades. Duas considerações que eu levo em conta ao treinar para desportos baseados em flexão são:

• Manter volumes de atividade abaixo de um limiar doloroso (por exemplo, se 30 minutos de ciclismo em posição flexionada são desconfortáveis, aconselho sessões de 15-20 minutos)
• Aumentar o volume metodicamente – nesta situação sou guiado pela pesquisa de Tim Gabbett (mesmo que a sua pesquisa não seja sobre o tópico específico) – não aumento o volume semanal em mais de 20% do volume médio do mês anterior (por exemplo, se a média de ciclismo era de 20 minutos por sessão no último mês, não aumentaria acima de 24 minutos por sessão)

Concluindo

Como em outros tópicos sobre os quais escrevi, entendo que estas recomendações provavelmente mudarão ao longo do tempo com a natureza sempre evolutiva da pesquisa, mas espero que isso lhe dê alguma orientação sobre como progredir os seus clientes em atividades baseadas em flexão de forma segura e confortável. Como sempre – obrigado por ler!

Se você quiser aprender mais sobre a pesquisa em medos específicos da tarefa na dor lombar crónica, confira a Revisão de Pesquisa completa de Todd Hargrove AQUI.