Informações especializadas sobre a avaliação da tendinopatia de Aquiles com a Drª Ebonie Rio

8 - minutos de leitura Publicado em Tornozelo
Escrito por Dr Jahan Shiekhy info

A tendinopatia de Aquiles é uma condição comum dos membros inferiores, mas pode frequentemente ser mal identificada, levando a resultados insatisfatórios. A dor posterior no tornozelo pode ter várias causas, e diferenciar uma verdadeira tendinopatia de Aquiles de outras patologias é crucial para uma gestão adequada. Neste blog, vamos explorar a avaliação da tendinopatia de Aquiles e abordar como diferenciar entre diferentes fontes de dor posterior no tornozelo.

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Tipos de Cargas

Existem dois tipos principais de tendinopatia de Aquiles: na porção média e na inserção. Mas para entender as diferenças entre esses tipos, é necessário compreender primeiro os tipos de carga a que o tendão é exposto. As cargas tendinosas são amplamente categorizadas como:

  • Tensil: Cargas rápidas e de alta magnitude (por exemplo, saltos), associadas principalmente à tendinopatia de porção média.
  • Compressiva: Cargas em posições de amplitude máxima (por exemplo, dorsiflexão), associadas à tendinopatia na inserção.
  • Combinada: Cargas rápidas e de alta magnitude em posições de amplitude máxima (ou seja, cargas tensil e compressiva), como impulsionar-se a partir de uma posição de dorsiflexão.
  • Fricção de Cisalhamento: Carga de baixa magnitude no paratendão durante atividades repetitivas de amplitude média (por exemplo, ciclismo, natação). Este tipo de carga está mais associado à paratendinopatia, que é gerida de forma diferente da tendinopatia de Aquiles.

A tendinopatia da porção média do Aquiles manifesta-se como dor localizada ao redor do ponto médio do tendão e está frequentemente relacionada a cargas rápidas e de alta magnitude. Por outro lado, a tendinopatia na inserção manifesta-se como dor na inserção do tendão de Aquiles, devido a cargas numa posição de dorsiflexão.

Também é importante compreender o comportamento típico dos tendões: tendões geralmente são dolorosos inicialmente, mas melhoram com algum aquecimento. No entanto, a dor normalmente aumenta no dia seguinte à carga. Agora que temos uma visão geral, vamos à avaliação subjetiva, onde começamos o processo de diagnóstico diferencial.

 

Avaliação Subjetiva

Queremos perguntar sobre o comportamento da dor do atleta, incluindo:

Localização: A dor é focal ou difusa? Se o atleta aponta diretamente para a inserção ou porção média do tendão de Aquiles, isso sugere tendinopatia de Aquiles, enquanto a dor difusa é mais provável que esteja relacionada a outra patologia.

Cargas provocativas: Como mencionado anteriormente – cargas rápidas e com tensão resultando em dor indicam tendinopatia de Aquiles, enquanto dor com cargas em dorsiflexão geralmente aponta para tendinopatia na inserção. Por outro lado, cargas baixas que não estão em amplitude máxima (por exemplo, ciclismo) sugerem paratendinopatia.

Comportamento da dor: A área melhora com o aquecimento? Piora no dia seguinte? Se as respostas a essas perguntas forem sim, é provável que estejamos lidando com dor relacionada ao tendão. Caso contrário, considere outras causas.

Avaliação Objetiva

É provável que já tenha uma hipótese em mente ao iniciar a avaliação objetiva. Isto ajudará a guiar a ordem do exame para testar primeiro a hipótese, depois avaliar o nível atual de função do paciente (amplitude de movimento, força, resistência, controlo motor, etc.). Abaixo está um resumo de alguns dos principais elementos da avaliação objetiva.

Observação

Antes de começar, é necessário fazer uma rápida observação dos membros inferiores do paciente, procurando cicatrizes, atrofia muscular evidente e examinar o calçado. Esta verificação simples às vezes revela informações que o paciente não mencionou.

Testes de Carga

Podemos incluir uma variedade de atividades, incluindo aquelas identificadas pelo paciente na avaliação subjetiva. No entanto, abaixo está uma lista de tarefas que é útil realizar de forma sequencial. A progressão das cargas é a seguinte:

  • Elevações bilaterais de gémeos, 5 repetições
  • Elevações unilaterais de gémeos, 5 repetições
  • Saltos verticais bilaterais, 5 repetições
  • Saltos verticais unilaterais, 5 repetições
  • Saltos unilaterais à altura máxima, 3 repetições
  • Saltos unilaterais à distância máxima para a frente, 3 repetições

Note que para as elevações de gémeos, começamos em plantígrado, mas também as realizamos com um défice (ou seja, em dorsiflexão) para verificar tendinopatia na inserção de Aquiles e possível paratendinopatia do plantar.

Quando realizamos os testes de carga, não estamos apenas a observar a qualidade do movimento de um lado para o outro, mas também a verificar a nossa hipótese, fazendo duas perguntas:

  1. Qual é o seu nível de dor, de 0 a 10?
  2. Pode apontar o local da dor (se é focal ou difusa)?

Tipicamente, pacientes com tendinopatia de porção média do tendão de Aquiles sentem dor ao saltar, mas não em elevações lentas e controladas de gémeos. Por outro lado, aqueles com tendinopatia na inserção sentem dor em elevações de gémeos com défice. Se o paciente não sentir dor em nenhuma dessas atividades, é pouco provável que tenha uma verdadeira tendinopatia de Aquiles.

Além da provocação da dor, também observamos toda a cadeia cinética para identificar desvios. Por exemplo, como demonstrado por Ebonie no vídeo abaixo da sua Aula Prática, os pacientes muitas vezes alteram a mecânica do salto para proteger o tendão de Aquiles:

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Capacidade dos Gémeos

Se estivermos confiantes de que estamos a lidar com uma verdadeira tendinopatia de Aquiles (na porção média ou na inserção), precisamos de examinar a capacidade do gémeo. O teste de elevação do calcanhar avalia a resistência do gémeo e identifica qualquer mecânica dos membros inferiores que possa estar relacionada com a dor do paciente. No entanto, é importante notar que o teste de elevação do calcanhar não é considerado uma medida precisa da força dos flexores plantares – para avaliar a força máxima dos flexores plantares, deve-se usar um dinamómetro.

No excerto abaixo, retirado da sua Aula Prática, a Drª Ebonie Rio explica como identifica desvios na cadeia cinética:

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Diagnóstico Diferencial do Tornozelo Posterior

Com base nas avaliações subjetiva e objetiva até agora, pode estar a questionar-se se o paciente tem uma verdadeira tendinopatia de Aquiles ou se pode estar a experienciar outra patologia – mas que outras patologias deve ter em atenção? Existem várias áreas relevantes para incluir no seu exame. Algumas possíveis patologias incluem:

Paratendinopatia do Aquiles: Irritação da bainha sinovial do tendão de Aquiles, relacionada a cargas repetitivas em amplitude média (por exemplo, ciclismo). A dor é tipicamente difusa, e com um estetoscópio pode ouvir-se crepitação quando o tornozelo é levado através de dorsiflexão e flexão plantar.

Paratendinopatia do Plantar: Irritação da bainha sinovial do tendão do plantar. Esta condição pode apresentar-se como dor medial no tendão de Aquiles durante elevações de gémeos com défice e/ou dor com dorsiflexão passiva.

Irritação do nervo sural: Sensibilidade do nervo sural, que se manifesta como dor à palpação da parte lateral do tendão de Aquiles enquanto o pé está em plantígrado. Note que esta é uma patologia pouco comum.

Impacto posterior do tornozelo: Dor profunda na parte posterior do tornozelo, sentida na amplitude final de flexão plantar, mesmo que realizada passivamente pelo terapeuta. É comum em atletas que praticam desportos que envolvem repetitiva flexão plantar, como futebol ou dança.

Paratendinopatia do Flexor Longo do Hálux (FLH): Irritação da bainha sinovial do tendão do FLH, que pode apresentar-se com crepitação, audível através de um estetoscópio, durante o deslizamento do tendão. Também pode haver dor durante o teste de força, como a Drª Ebonie Rio demonstra no vídeo abaixo retirado da sua Aula Prática.

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Conclusão

Existem múltiplas possíveis fontes de dor posterior no tornozelo, e a sua avaliação deve determinar se o paciente tem realmente uma tendinopatia de Aquiles ou se existe uma patologia diferente, pois isso influenciará o tipo de programa de carga que irá prescrever. Muitas vezes, os pacientes podem ficar frustrados com programas de carga direcionados para a tendinopatia de Aquiles, quando na realidade têm uma causa de dor diferente. Com uma avaliação minuciosa, ficará confiante no seu diagnóstico diferencial e, assim, na prescrição do programa de carga apropriado.

Para um guia completo sobre como dominar a sua avaliação da tendinopatia de Aquiles, consulte a sessão prática completa da Drª Rio AQUI.

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