Cefaleas cervicogénicas: un verdadero dolor de cuello

La cefalea cervicogénica (CGH) es, literalmente, un dolor de cuello. Se consideran una forma secundaria de cefalea que se desarrolla a partir del dolor somático referido de la columna cervical superior. Más concretamente, los nervios C1-3 cuando convergen con los aferentes del trigémino, formando el núcleo trigeminocervical (15). La CGH es una forma más rara de cefalea que se presenta de forma insidiosa en el 1-2,5% de los adultos de 30-40 años, pero tiene una prevalencia mucho mayor, de aproximadamente el 53%, en los trastornos posteriores al latigazo cervical (WAD) (4).

El tratamiento de las cefaleas es un reto tanto para los clínicos como para los pacientes a pesar de que su existencia fue reconocida en la década de 1980. Para el tratamiento conservador inicial se recomienda un enfoque multimodal que incluya ejercicios con o sin terapia manual (24, 8, 15, 4).

Educación

Los clínicos deben tratar de comprender las preocupaciones o expectativas del paciente y abordar cualquier interpretación errónea del dolor tranquilizando y educando al paciente (8). Existen revisiones contradictorias sobre la eficacia de las intervenciones educativas, debido a la baja calidad de las pruebas y a la heterogeneidad de los estudios (12). Sin embargo, cuando se utiliza junto con la fisioterapia, puede aportar beneficios a corto plazo para las personas después del WAD, independientemente de la vía de educativa, mediante folletos o comunicación verbal (26). Aunque estos estudios no son exclusivos de la CGH, podemos plantear la hipótesis de que la educación puede ofrecer algún beneficio teniendo en cuenta que el dolor cervical precede a los síntomas de la cefalea y que la prevalencia de la CGH es mucho mayor después del WAD (4).

Uno de los métodos más eficientes es tranquilizar al paciente. Hablar de que el dolor cervical es común entre la población general, que entre el 33 y el 65% de los episodios se resuelven en un año y que las cefaleas suelen coexistir puede ofrecer cierto alivio (18, 7). Resulta interesante que en nuestra demografía relacionada con los traumatismos el resultado sea ligeramente más favorable. En ausencia de factores de mal pronóstico (por ejemplo, factores psicosociales, etc.), los síntomas suelen recuperarse en tres meses (3). También es importante la educación sobre los factores de riesgo asociados a las cefaleas crónicas, como la obesidad, la cafeína, el consumo excesivo de medicamentos y los trastornos del sueño (9).

Terapia manual

Los terapeutas utilizan con frecuencia la movilización y la manipulación (MM) para la CGH; la primera consiste en un movimiento oscilatorio repetitivo y pasivo, mientras que la segunda implica un movimiento de alta velocidad y baja amplitud al final del rango de movimiento (6). Las revisiones sistemáticas anteriores han mostrado resultados contradictorios sobre la eficacia de la MM para la CGH. Su utilidad clínica se cuestiona aún más debido a los diseños de tratamiento multimodal, el alto riesgo de sesgo o la falta de metaanálisis para evaluar cuantitativamente el tamaño del efecto (19, 11).

Algunos metaanálisis recientes han demostrado que la MM ofrece un alivio a corto plazo de los síntomas en los pacientes con CGH, mientras que la terapia de manipulación espinal (TME) parece ser superior a otras terapias manuales (6, 10). Para complicar aún más las cosas, hay poca evidencia sobre la puntuación del cambio mínimo clínicamente importante para la CGH, lo que hace difícil determinar si pinchar o empujar el cuello de alguien ofrece muchos beneficios clínicos.

La MM debe consistir en un máximo de diez sesiones a lo largo de seis semanas y utilizarse junto con la terapia de ejercicios (8, 9, 19, 24). Los mecanismos exactos por los que funciona la MM no se conocen del todo, pero se cree que altera el procesamiento central y proporciona una inhibición descendente para aliviar los síntomas (15). Lo que ciertamente no hace es liberar el tejido fascial, los “nervios atrapados” o realinear las vértebras. Por lo tanto, la comunicación de estos resultados a los pacientes como parte del proceso de toma de decisiones compartida, junto con los posibles efectos adversos asociados a la MM, es fundamental para garantizar que se ajuste a sus valores y preferencias (5).

Ejercicio

En el contexto de la CGH, la investigación centrada en el tratamiento con ejercicios es bastante escasa. Hay poco consenso sobre lo que constituye un “buen” ejercicio para esta afección, ya que una reciente encuesta Delphi concluyó que el 30% de los revisores expertos no estaban seguros de la eficacia del ejercicio para la CGH debido a la escasez de evidencia (9). Para arrojar algo de optimismo, las recomendaciones en torno al fortalecimiento para el dolor cervical han ilustrado resultados prometedores (1, 8, 17, 4).

En mi opinión, sólo dos minutos de entrenamiento de resistencia con bandas elásticas dirigido a la cintura escapular cinco días a la semana durante diez semanas mejoraron los síntomas de los trabajadores de oficina con dolor cervical (1). Esta afirmación ha sido corroborada más recientemente, cuando los participantes realizaron dos series de cuatro ejercicios para los hombros y el cuello durante ocho semanas, lo que supuso un mayor alivio del dolor y la calidad de vida (21). Sin embargo, es difícil pensar que la carga proporcionada por una banda elástica sea suficiente para los pacientes más jóvenes y atléticos que sufren dolor cervical.

Aunque estos estudios no son exclusivos de la CGH, la enfermedad en sí está causada por trastornos de la columna cervical superior y, dado que se cree que el dolor de cuello afecta aproximadamente al 30-50% de la población anualmente (con una mayor predisposición en los trabajadores de oficina), podemos suponer que estos resultados pueden ofrecer algún beneficio (15, 1, 21). Los ejercicios dirigidos a la cintura escapular también ayudan a integrar los músculos globales para contribuir a la función del cuello, al tiempo que reducen los movimientos repetidos de la columna cervical, un factor conocido de agravamiento de la CGH (17, 22).

Los ejercicios específicos para el cuello han dado resultados positivos (13). El fortalecimiento isométrico o basado en la resistencia con estiramientos produjo mejoras similares en el dolor de cabeza, el cuello y el brazo; el primero fue más eficaz para los pacientes con síntomas graves de cefalea (25). Aunque es prometedor, este estudio no fue exclusivo de la CGH. Además, sus intervenciones de entrenamiento fueron intensivas y soy escéptico respecto a la tasa de adherencia si se administran entre la población general. Los resultados también se obtuvieron a los doce meses de seguimiento, lo que plantea la cuestión de si estas mejoras fueron secundarias a la historia natural.

Entrenamiento sensoriomotor

El dolor cervical puede alterar la propiocepción y el control postural debido a la alteración de los músculos cervicales y suboccipitales secundaria a una lesión. Estos déficits pueden provocar síntomas como el mareo debido a sus conexiones centrales y reflejas con los sistemas de control vestibular, visual y postural (14, 20, 23). Los estudios incluyen movimientos cervicales y oculomotores progresivos con reposicionamiento de la cabeza y proporcionan resultados prometedores para la función sensoriomotora y el control postural (14). Curiosamente, el entrenamiento progresivo del equilibrio también ha producido mejoras (2, 20). Otros estudios recomiendan utilizar bolígrafos láser y superficies inestables. Así que si tu jefe le pregunta por qué tienes a alguien haciendo equilibrio sobre una tabla que se tambalea y apuntando con láseres por en la clínica, explícale que la investigación lo respalda (17, 23).

Farmacología e inyecciones

La inyección epidural de corticoesteroides alrededor de la articulación facetaria C2/3 (un motor nociceptivo dominante para esta afección) ha ganado popularidad debido a que está inervada por el tercer nervio occipital. Se considera que un enfoque interlaminar es relativamente seguro y que la mezcla de anestésico local y esteroide puede provocar un efecto analgésico y reducir la irritación de la raíz nerviosa secundaria a la inflamación, lo que ayuda a reducir los síntomas de la cefalea (15, 17). En cuanto a la medicación, la investigación es limitada y la conclusión es que la farmacología parece ofrecer un beneficio mínimo o nulo para esta afección (17).

Conclusión

Sigue habiendo mucha incertidumbre en torno a los tratamientos eficaces para la CGH. Los clínicos deberían incorporar un programa multimodal que conste de terapia manual y ejercicio, con una cierta precaución para la primera; en particular, en pacientes que dependen de modalidades pasivas. No parece haber un patrón de oro en cuanto a la prescripción de ejercicio, pero el entrenamiento de resistencia con cargas altas o bajas parece prometedor. Por último, para aquellos con síntomas especialmente irritables, las inyecciones epidurales de esteroides pueden ofrecer un alivio del dolor y reducir la dependencia de la medicación.