Diagnostico diferencial del dolor anterior de rodilla

Introducción

El dolor anterior de rodilla (AKP) tiene muchas definiciones y a menudo se utiliza como término general para patologías que no pueden clasificarse como otra cosa. El término se ha utilizado indistintamente con el dolor patelofemoral (PFP), la condromalacia rotuliana, la rodilla de corredor y el síndrome patelofemoral/disfunción articular.

Sin embargo, hay una serie de afecciones que pueden presentarse como dolor anterior de rodilla, que analizaré más adelante. El propósito de este blog es ayudarte a diferenciar entre las patologías que se presentan como AKP, con un enfoque específico en el PFP y el pinzamiento de la almohadilla de grasa de Hoffa (HFP).

Dolor patelofemoral

El AKP se conoce más comúnmente como PFP, que es una condición debilitante que afecta a personas de todas las edades, con una prevalencia del 12-13% en mujeres de 18-35 años (1). El PFP se caracteriza por un dolor alrededor o detrás de la rótula durante la carga de peso en una rodilla flexionada. Estas actividades pueden incluir subir y bajar escaleras, caminar en pendiente, ponerse en cuclillas, arrodillarse, correr y sentarse durante largos periodos.

La etiología del PFP no está clara, el perfil fisiopatológico del PFP es multifactorial, y las investigaciones se centran principalmente en las causas anatómicas y biomecánicas. Sin embargo, algunas investigaciones han demostrado que los síntomas pueden persistir hasta 20 años y que existe una fuerte asociación entre el PFP, la ansiedad y la depresión (2). No obstante, también hay otro factor importante que contribuye al PFP, la almohadilla de grasa de Hoffa.

Pinzamiento de la almohadilla de grasa de Hoffa (HFP)

Se dice que la almohadilla de grasa infrapatelar (también conocida como almohadilla de grasa de Hoffa, en honor a Albert Hoffa en 1904) es la estructura más sensible de la rodilla. Es una estructura intracapsular, pero extrasinovial, limitada anteriormente por el tendón rotuliano y posteriormente por la articulación de la rodilla (3). Su función no se conoce del todo, pero se cree que actúa como cojín y distribuye el líquido sinovial

Para algunos pacientes, la causa del pinzamiento de la HFP puede deberse a una compresión e irritación crónicas, a lo que Claire Patella se refirió como »microtraumatismo que conduce a un macroproblema» en su Clase Magistral sobre el dolor patelofemoral.

Dada su localización anatómica y que está ricamente inervada con fibras nerviosas nociceptivas, puede ser una fuente importante de AKP y coexistir con otras patologías. También contiene adipocitos, macrófagos y células inmunitarias capaces de producir citoquinas inflamatorias que sugieren un proceso inflamatorio en la HFP. Esto puede ser clave para entender la fisiopatología de la OA y la obesidad en el AKP.

La almohadilla de grasa de Hoffa

Osteoartritis (OA) y obesidad

Existe una alta prevalencia de AKP en pacientes con OA y obesidad (4). Hay pruebas considerables que indican que la OA tiene una etiología multifactorial con una combinación de factores biomecánicos, genéticos, inflamatorios y hormonales. Clockaerts et al. (2010) hacen referencia a un estudio en el que los pacientes obesos informaron de un mayor alivio sintomático en la OA de rodilla con una pérdida de grasa corporal en comparación con una pérdida de peso corporal. Esto puede explicarse por el diferente patrón metabólico en la almohadilla de grasa, que puede aumentar la degradación del cartílago.

Las investigaciones también han demostrado un aumento del 23,6% en el volumen de la almohadilla de grasa en la OA de la articulación temporomandibular (5). Por lo tanto, la combinación de un mayor volumen de la almohadilla de grasa con más inflamación puede dar lugar a más dolor (6). No es de extrañar, por tanto, que se pueda presentar un cuadro mixto de AKP, lo que dificulta la evaluación y el diagnóstico.

Evaluación

Al realizar la evaluación, es útil tener en cuenta los factores de riesgo y los posibles factores que contribuyen al AKP (7). A continuación, se presenta una tabla en la que se destacan algunos factores de riesgo para el PFP y el pinzamiento de la HFP.

Una evaluación exhaustiva ayudará a realizar el diagnóstico diferencial del AKP. Los clínicos deben escuchar activamente al paciente, que puede ofrecer información útil que puede ayudar a diferenciar entre el pinzamiento de la HFP y el PFP. Aunque en la tabla siguiente se hace una distinción binaria entre las dos afecciones, recuerda que la belleza de la práctica clínica es que pueden coexistir.

Desgraciadamente para el clínico, el AKP no se limita al PFP y al pinzamiento de la HFP, puede tener muchas etiologías diferentes. En la tabla siguiente se describen varias afecciones junto con los hallazgos subjetivos y objetivos que pueden presentarse como AKP. No se trata de una lista exhaustiva, sino de un breve resumen para ayudar a los clínicos.

Conclusión:

En este blog se ha rozado la superficie del diagnóstico diferencial del AKP, centrándose en el PFP y el pinzamiento de la HFP. Ahora deberías comprender mejor los signos y síntomas, y los factores de riesgo de estas afecciones, también deberías ser capaz de diferenciar entre ambas. Recuerda que el AKR puede tener muchas etiologías diferentes y que una evaluación exhaustiva te ayudará a orientar su tratamiento.

Para profundizar en la evaluación y el tratamiento del PFP, consulta la clase magistral de Claire Patella.