Consideraciones sobre el ejercicio para el dolor crónico

Ha habido un gran debate en las redes sociales recientemente en relación al tema del ejercicio para las personas con dolor crónico persistente. Algunos debaten qué tipo de ejercicio debemos usar y otros debaten si el ejercicio es o no beneficioso. Se ha escrito mucho sobre el tema, pero me pregunto si los arboles nos impiden ver el bosque en estas discusiones.

¿Nos impiden los arboles ver el bosque en la aplicación de ejercicios para el dolor crónico?

Si has trabajado con personas con dolor persistente y/o has buscado investigación sobre el tema (1), sabrás que el ejercicio, si bien es útil, no es de ninguna manera una panacea y a menudo (tanto en la investigación como anecdóticamente) resulta en una menor mejora del dolor y una pequeña a moderada mejora de la función.

Parece un poco hipócrita que pasemos tanto tiempo debatiendo sobre la efectividad del ejercicio en el dolor, pero seamos las mismas personas que queremos que nuestros pacientes consideren las mejoras funcionales más importantes que las mejoras en el dolor. Parece un poco inconsistente, ¿no?.

Es absolutamente necesario examinar nuestros procesos de pensamiento y sesgos, y evolucionarlos basándonos en la literatura científica, pero a veces, al centrarnos sólo en la mejora del dolor y no en todos los otros beneficios funcionales y de salud del ejercicio, «los arboles nos impiden ver el bosque». Hay tantos otros beneficios (2) del ejercicio, incluyendo la mejora de la salud cardiovascular, la masa muscular, la densidad ósea, la fuerza, la potencia y la resistencia, que mirar únicamente a los resultados basados en el dolor es más bien una actitud simplista.

Sí, deberíamos incluir el ejercicio, pero con algunas advertencias…

1) Como mi amigo y colega Ben Cormack ha escrito excelentemente en este artículo (3) para Physio Network – dosificar el ejercicio para estar en forma no es lo mismo que dosificarlo para el dolor.  Un área un poco difusa cuando se trata de trabajar ambos objetivos durante un programa de rehabilitación.

2) El dolor es una experiencia compleja y multifactorial y simplemente decir que se puede «ejercitar para aliviar el dolor» no es apropiado y no está en línea con la evidencia. También puede ser muy desalentador para algunos pacientes que son diligentes con el ejercicio pero no están experimentando las mejoras que desean. Los pacientes necesitan ser educados sobre los riesgos y beneficios del ejercicio activo, tal como se espera que lo sean con las pastillas, las inyecciones o la cirugía.

3) Como Greg Lehman ha escrito y discutido, algunas personas, particularmente aquellas con altos factores psicosociales, pueden no tolerar muy bien el ejercicio y necesitarán un énfasis en el manejo de los factores psicosociales, creencias y factores de estilo de vida para maximizar los beneficios de la rehabilitación física.

¿Qué tipos de ejercicios deberíamos recomendar?

Ahora que conocemos las advertencias en el tratamiento del dolor crónico mediante el ejercicio es hora de que abordemos el tipo de ejercicios a recomendar.

Algunas personas argumentarían «deberíamos dejar que la gente haga lo que quiera y dejar que esa sea su actividad». No estoy en desacuerdo con eso y mientras que las actividades preferidas promueven una mayor adherencia los problemas con ese pensamiento son:

1) Las actividades pueden no realizarse de manera consistente. Por ejemplo, caminar al aire libre o trabajar en el jardín durante el mal tiempo o las temperaturas extremas de calor o nieve

2) Las actividades pueden no promover la salud cardiaca, la densidad ósea, la masa o la fuerza muscular hasta un punto que pueda mejorar los efectos del envejecimiento. Por ejemplo, los ciclistas y los nadadores están en buena forma física, pero tienen una baja densidad ósea y un mayor riesgo de osteoporosis.

3) Estas tareas pueden no dar a las personas un estado físico adecuado para llevar a cabo actividades de la vida diaria más extenuantes. Un ejemplo claro aquí en Canada son las personas que tienen ataques cardíacos cuando quitan la nieve con una pala en su casa.

4) El individuo puede estar tan mal acondicionado que puede no ser capaz de hacer esas tareas todavía. Tomemos por ejemplo el cliente que quiere correr pero aún depende de un bastón para caminar con seguridad… o la señora de 70 años que tiene una fractura de húmero curada pero está tan débil y frágil que no puede levantar el brazo para coger una taza de café de la estantería.

Sabemos, a partir de considerables investigaciones, que la mejora de muchos déficits físicos (es decir, la «estabilidad» del core (4) y/o la cinemática escapular (5)) pueden no correlacionarse bien con mejoras en el dolor. Pero a veces los déficits físicos, particularmente para las personas muy decondicionadas, pueden necesitar ser abordados individualmente para permitir a las personas volver a sus actividades deseadas. No quiero convertir a mis pacientes en levantadores de pesas, sin embargo la capacidad física debe ser algo que no represente una barrera para reintegrarse a las actividades de la vida diaria.

En verdad, una combinación de ejercicios específicos para abordar los déficits y ejercicios para la reintegración del paciente en actividades cotidianas son probablemente la mejor opción y debe ser programadas apropiadamente basadas en las metas, niveles de actividad previa, tolerancias e historial médico del paciente.

Resumen

Para terminar, aunque el ejercicio no es la panacea para el tratamiento del dolor crónico, tiene muchos beneficios para la salud y la funcionalidad que deben tenerse en cuenta. Un programa ideal dirige a un paciente hacia actividades con objetivos, al mismo tiempo que aborda los posibles déficits físicos que obstaculizan el desempeño de esas actividades. El ejercicio debe dosificarse adecuadamente e incorporar factores individuales.

Espero que este artículo ofrezca una perspectiva diferente sobre el viejo debate del «ejercicio y el dolor crónico». Gracias por la lectura.