Desenredando el dolor inguinal

Me encanta esta área de la fisioterapia, su estudio puede ser confuso y aparentemente complejo, principalmente porque hay un importante solapamiento entre las patologías de la ingle y el comportamiento, y la presentación clínica. Por no hablar de los factores de dolor concurrentes que “enturbian las aguas”. En este blog se rozará la superficie. Así que, si quieres información más detallada, consulta la clase magistral de la Dra. Andrea Mosler sobre El dolor inguinal en los deportistas.

1. Prueba FADDIR (flexión, aducción y rotación interna)

Esta es mi prueba “de cabecera” junto con el “salto” y debería ser la primera prueba realizada en posición supina.

Si la prueba es negativa, es poco probable que la articulación sea la causante del dolor (por ejemplo, pinzamiento femoroacetabular, desgarro del labrum, OA, necrosis avascular).

Sin embargo, se puede tener un FADDIR positivo con una fractura por estrés del fémur proximal. Así que mantente alerta.

Figura 1. Test de FADDIR (DiSilvestro et al., 2013)

2. El Hop Test o test de salto – ipsilateral

No es una prueba específica, pero es sensible a las lesiones de estrés de los huesos pélvicos y femorales.

Los pacientes estarán “apagados” (¡no rebotarán!) y tendrán pies de plomo.

Si es negativo, puedes estar tranquilo sabiendo que no es una fractura de estrés de alto grado.

A continuación, se muestra un ejemplo de esto, un corredor de élite en sus 20 años. Se presentó con una historia de 6 semanas de dolor en la ingle izquierda que se desplazaba hacia el muslo junto con dolor nocturno y síntomas que empeoraban con el calentamiento. Inicialmente se le trató como una distensión de los flexores de la cadera. El siguiente vídeo muestra la prueba de salto comparando la derecha con la izquierda. También tenía un FADIR positivo y la ecografía (véase la figura 2) sugería una reacción perióstica del cuello del fémur. ¿Lesión del flexor de la cadera en un corredor de resistencia? Tal vez habría que pensarlo de nuevo.

Figura 2. Imagen en US del paciente mencionado anteriormente

3. El Hop Test o test de salto – contralateral

Si el dolor del paciente se desencadena al saltar en el lado asintomático, esto sugiere que el dolor se genera por las fuerzas aplicadas a través de la pelvis y la sínfisis del pubis – por lo tanto, la sobrecarga / estrés del pubis podría ser un probable culpable.

También descarta esencialmente otras causas de dolor inguinal ipsilateral (por ejemplo, la articulación de la cadera, el flexor de la cadera, el aductor).

¡Así que es un signo raro pero útil!

4. Inflamación muscular reactiva

En las fracturas pélvicas por estrés, puede producirse una inflamación local en un grupo muscular adyacente al hueso culpable (por ejemplo, el aductor largo, el aductor mayor o el obturador). En las figuras 3 y 4 se puede ver cómo se presenta esta situación en la ecografía (US).

Esto puede hacerse pasar clínicamente por la lesión “primaria”, con tensión/espasmo muscular y dolor a la prueba resistida y a la palpación.

Figura 3.

Figura 4.

5. Dolor en la línea media

Si el dolor en la parte inferior del abdomen y en la ingle se desplaza aleatoriamente de un lado a otro, invariablemente procede de una estructura de la “línea media” (por ejemplo, la sínfisis del pubis o la tensión del pubis, en lugar de tratarse de una lesión bilateral).

La palpación del pubis suele provocar los síntomas, pero hay algunos casos en los que la palpación es mínimamente provocativa; más bien se requiere un esfuerzo de cizallamiento bajo carga de impacto o contracción.

Aunque es menos frecuente, la alternativa es un problema discogénico (de nuevo, un conductor de la “línea media”). Los patrones de derivación del dolor discogénico pueden rodear la pelvis y llegar hasta las caderas y la ingle. Por lo tanto, hay que examinar la columna lumbar.

Figura 5.

6. Dolor inguinal con derivación genital/escrotal, perineal y perianal

El dolor en estas zonas suele derivarse de la tensión púbica o de la sobrecarga de la sínfisis, junto con el dolor en la parte inferior del abdomen. Esto NO suele estar relacionado con los aductores.

Si existen rasgos neuropáticos coexistentes, el atrapamiento del nervio encabeza la lista de diagnósticos diferenciales (por ejemplo, los nervios ilioinguinales y genitofemorales). Consulta la figura 6 para ver una representación visual de los nervios que podrían ser los culpables.

Figura 6. (Groinpainclinic.co.uk)

7. Irritación nerviosa

Esto puede coexistir con un patrón de “disrupción inguinal” – cicatrización / inflamación en el canal inguinal. Los neuromas son entidades bien reconocidas por los cirujanos de la ingle.

Un bloqueo del canal guiado por ultrasonidos puede ayudar a descubrirlo junto con el ejercicio o las pruebas de provocación clínica.

8. Dolor inguinal relacionado con la ingle

El dolor en la parte baja del abdomen es clave aquí, junto con el dolor al toser/estornudar, el dolor al realizar trabajo del core y del abdomen, y el tener un anillo inguinal superficial sensible a la invaginación.

Una prueba “Cross-Over” positiva también es un signo útil.

Es posible que haya oído hablar de la “hernia del deportista” y de la “ingle de Gilmore”. Estos son términos anticuados de la vieja escuela y no son una verdadera hernia.

Ni siquiera la ecografía dinámica y la resonancia magnética permiten excluirlas de forma fiable, por lo que explorar el mecanismo de la lesión, el comportamiento del dolor y la realización de un examen exhaustivo cobran aún más importancia.

Figura 7. (Falvey, 2009)

9. Hernia

La clásica hernia inguinal directa o indirecta puede existir y causar dolor en el paciente joven y deportista. No la pase por alto.

Si no hay una protuberancia clara o un impulso de tos sobre el anillo profundo o externo en decúbito supino, póngalos de pie y repita la evaluación – el examen es más preciso con la ayuda de la gravedad.

Figura 8. (Ref: Center for hernia repair)

10. Dolor en los flexores de la cadera

Para ser franco, esto está sobre diagnosticado. En un atleta de resistencia, es menos probable que se deba a los flexores de la cadera en comparación con un atleta de sprint, de fuerza o un deportista de crossfit estándar.

Los síntomas secundarios de los flexores de la cadera pueden producirse debido a una patología primaria de la cadera (por ejemplo, sinovitis o displasia) y a fracturas por estrés del fémur proximal: tenga la mente abierta a las posibilidades más allá del dolor de los flexores de la cadera.

Cada pocas semanas recibo una derivación de dolor inguinal que consulta una tendinitis o bursitis de los flexores de la cadera. Las siguientes figuras de la resonancia magnética muestran cómo una fractura por estrés medial primaria del cuello del fémur (NOF) provoca una irritación del tendón del iliopsoas adyacente en el trocánter menor.

La lesión aislada de los flexores de la cadera es inusual, por lo que hay que tener sospecha de un problema primario subyacente en estos casos.

Figura 9.

Figura 10.

11. Dolor inguinal relacionado con los aductores

Esto ocurre en deportes multidireccionales y explosivos (por ejemplo, rugby, fútbol, hockey).

Reconsidera el diagnóstico en corredores, atletas de resistencia y ciclistas (a menos que se añadan sesiones recientes de sprint / pista o trabajo de S&C al que no estén acostumbrados).

Estos pacientes tendrán una prueba de compresión positiva; ten en cuenta que los aductores también actúan como flexores de la cadera, por lo que pueden tener una reproducción del dolor en la flexión resistida de la cadera, especialmente en la posición de Thomas modificada desde la extensión de la cadera.

12. PLAC

Las lesiones traumáticas de los aductores (por ejemplo, las avulsiones) también pueden afectar al complejo pyramidalis-ligamento púbico anterior-adductor largo (PLAC).

Los síntomas y los signos clínicos pueden solaparse con el dolor impulsado por el pubis y el recto abdominal (por ejemplo, dolor en la flexión resistida de la cadera, flexión del tronco / abdominales) (5).

Las lesiones del músculo pectíneo suelen coexistir con ésta condición (6).

13. Articulación sacroilíaca (SIJ)

La articulación sacroilíaca también puede provocar dolor inguinal, de rama y perineal, pero normalmente se asocia con el dolor glúteo.

Obligatorio explorarlo en el grupo demográfico más joven < 45 años (utilice SCREEN’DEM como en la figura inferior) y en las mujeres peri/posparto.

Utilice la prueba de Laslett de la articulación sacroilíaca como parte de su evaluación objetiva.

Figura 11.

Figura 12. (Kirwan, 2019)

14. Dolor no musculoesquelético

Recuerda hacer preguntas a sus sistemas, como por ejemplo: flujo, dispareunia, hinchazón (ginecológica / pélvica); hematuria, disuria (tracto urinario / renal); diarrea, sangrado (gastrointestinal), así como explorar los síntomas constitucionales (por ejemplo, pérdida de peso, fiebre, sudores nocturnos).

Desconfíe de los síntomas no relacionados con la actividad/el deporte. La figura 13 ofrece un buen resumen de los factores no relacionados con el dolor abdominal.

Figura 13 (Referencia: Dailymotion.com)

Para terminar

Con esto concluye el blog sobre todo lo relacionado con la ingle. Si quieres saber más sobre el dolor inguinal en los deportistas, consulta la clase magistral de la Dra. Andrea Mosler sobre El dolor inguinal en los deportistas. Como siempre, gracias por leer el artículo hasta el final.