Destruyendo el mito de la fascia y las adherencias

Hoy os traemos un increíble artículo de nuestro amigo Jon Hodges. Si eres entrenador, fisioterapeuta, o simplemente alguien que se ha lesionado, o ha pasado por quirófano probablemente habrás escuchado hablar de las adherencias. Sorprendentemente lo que has escuchado sobre ellas probablemente no sea tan exacto. ¡Aprendamos por qué!

Las adherencias se han utilizado comúnmente como explicación del origen del dolor y de la pérdida de movilidad entre otros. Llegando incluso a denominarlas «posiblemente la patología músculo-esquelética existente más común» según este sitio web.

Posteriormente, esto ha permitido el nacimiento de innumerables sistemas de tratamiento utilizados para abordar estas supuestas anomalías patológicas y anatómicas. ¿Existen siquiera las adherencias?

Greg Lehman comenta sobre el tema comparándolo con el mito clásico de la quiropráctica de las subluxaciones vertebrales, «Lo creas o no, hay más investigación detrás de una subluxación que detrás de una adherencia».

Hay dos definiciones principales que se utilizan a efectos del presente examen. La primera es una conexión fibrosa atípica entre la fascia y las capas musculares o «adherencias miofasciales». Si has visto el infame video de Gil Hedley, su contenido es suficiente para hacerte creer que necesitas hacer patadas giratorias por la mañana para evitar que se acumulen las adherencias.

Paul Ingraham descompone ese video en PainScience.com para aquellos que esteis interesados. La otra definición será el desarrollo fibrótico aberrante en el músculo o «fibrosis muscular».

El temor a las adherencias se ha establecido rutinariamente en la industria de la rehabilitación y el fitness, pero ¿qué dice la literatura? Una búsqueda en Pubmed sobre «adherencias miofasciales» reveló 23 hallazgos en total.

Ninguno de los 23 estudios estableció la presencia de adherencias fuera de un trauma quirúrgico o patología. Sí, vemos adherencias posquirúrgicas en la vaina del tendón después de una reparación quirúrgica en la mano (Wong et al., 2009); adherencias en la cavidad intraabdominal después de cirugías o traumatismos abdominales (Beyene et al., 2015), y vemos adherencias en posibles trastornos genéticos (Wiseman, 2008) – incluso hay un informe de casos que muestra adherencias interóseas-lumbrales después de una infección por mordedura de gato (Muder & Vadung, 2014).

De hecho, las adherencias no traumáticas parecen ser tan inusuales, que fue necesario publicar un informe de caso sobre la «variante anatómica» de las adherencias del tendón del bíceps a la superficie inferior del manguito rotador (Hammond & Bryant, 2014). Que, por cierto, atribuyeron a un evento traumático. No se pudo encontrar ni un solo artículo publicado sobre la presencia de adherencias miofasciales en ningún otro escenario.

Fuente de la imagen: Notas sobre las adherencias viscerales, Hedley, 2010

Si bien no hay estudios, que yo haya podido encontrar, que demuestren la presencia de adherencias miofasciales en condiciones no traumáticas o no patológicas, sí que se sigue haciendo referencia a ellas. Tomemos por ejemplo a Salvi Shah que dice

«Las estructuras que fueron originalmente diseñadas para estar funcionalmente separadas forman adherencias que impiden su capacidad de deslizarse libremente unas sobre otras…»

pero lamentablemente, la única referencia es un libro de texto de 1991 sobre la liberación miofascial escrito por Regi Boehme (alumno de John F. Barnes, fundador de www.myofascialrelease.com y autoproclamado «icono» de esta terapia, así como el tipo que cumplió un cese y desistimiento y amenazó con demandar a varios profesionales sanitarios muy respetados por publicar pruebas científicas que refutaban sus afirmaciones en 2008.

La publicación Salvi Shah está, por cierto, entre los 10 artículos más citados en http://www.ijhsr.org/. Una advertencia, no visite ese sitio web si tiene algún trastorno de convulsiones inducidas visualmente o si actualmente sufre de migraña. De manera similar, el artículo de Gil Hedley «Notes on Visceral Adhesions as Fascial Pathology» (2010) también es digno de mención porque, si bien presenta muchas fotos de disección fascinantes, tampoco hay referencias literarias sobre la formación de adherencias insidiosas, salvo «en la experiencia del autor». De hecho, de las 16 referencias en su publicación, sólo 6 son artículos científicos publicados en revistas literarias, 4 son referencias a la propia serie de DVDs de Hedley. Sí, DVDs.

Si nos aventuramos fuera de la literatura científica publicada (una tontería, hay que reconocerlo), vemos cómo este concepto de las adherencias miofasciales se perpetúa en la industria a pesar de la escasez de apoyo científico real. Ampliando mi búsqueda, me encontré con la presentación de la tesis del Master of Exercise Science de Fama y Bueti (2011) en la que informaban que «cuando se irrita, el tejido fibroso forma adherencias, disminuye la conformidad de la fascia, limitando la circulación a través del tejido subyacente e inhibiendo la función debido a la isquemia» esta cita, sorprendentemente, tiene algunas referencias adjuntas.

La primera, un artículo de Vernon & Schneider (2009), y la segunda, un artículo de Holt y Lambourne (2008), al revisar ninguna de ellas se mencionan las adherencias, el último ni siquiera se menciona la fascia.

Curran et al. (2008), en su artículo sobre el foam roller, afirman que «las lesiones estimulan el desarrollo de adherencias inelásticas y fibrosas entre las capas del sistema miofascial que impiden la mecánica muscular normal y disminuyen la extensibilidad de los tejidos blandos», con una referencia adjunta. ¿Esa referencia? Un libro de texto sobre la liberación miofascial. Podría continuar, ya que este patrón se repite simplemente con muchas referencias de citas que son simplemente artículos que nunca mencionan ni la fascia ni las adherencias, libros de texto, o «experiencia».

Parece que aunque hay muchas referencias en torno a las adherencias, hay muy pocos estudios publicados sobre la presencia de adherencias miofasciales fuera de un trauma, una intervención quirúrgica o una patología. De hecho, no pude encontrar ni uno solo. ¿Qué hay del tejido cicatrizal entonces? Parece que el argumento común para muchas de estas intervenciones de marca registrada es romper «las adherencias o el tejido cicatrizal» en los músculos y la fascia.

Baoge et al. describen el proceso de cicatrización con más detalle:

…cuando se lesiona un músculo, las miofibras se rompen y se necrotizan. Se forma un hematoma. Al mismo tiempo, durante esta primera fase, las células inflamatorias pueden invadir libremente el lugar de la lesión porque los vasos sanguíneos se rompen… El tejido de la cicatriz le da al músculo fuerza para soportar las contracciones, y le da a los fibroblastos un sitio de anclaje para invadir el tejido de granulación.

“El desgarro de los vasos sanguíneos y el tejido cicatrizal se necesita para restaurar las propiedades mecánicas de la unidad de la fibra muscular”. Parecería que el argumento del «microtrauma» producido a partir del ejercicio crónico puede no llegar al desgarro de los vasos sanguíneos visto en la inducción de la formación de tejido cicatrizal. Cabe señalar que después de 10 días, el tejido cicatrizal es en realidad más fuerte que la unidad muscular y cualquier desgarro futuro se produce dentro de la propia fibra muscular (Jarvinen et al., 2005).

Así que parece que necesitamos: 1) un trauma de magnitud para romper los vasos sanguíneos para inducir la formación de tejido cicatrizal en la mayoría de los casos, 2) el tejido cicatrizal es necesario para restaurar la integridad mecánica de las capacidades de producción de fuerza de estos músculos, y 3) el tejido cicatrizal es normal y necesario en la curación de un músculo lesionado y cualquier intervención para interrumpirlo puede ser realmente contraproducente en los primeros 10 días y más allá de eso, es más probable que dañemos la fibra muscular que el tejido cicatrizal. ¿Qué hay del microtrauma crónico y/o la inflamación? Una búsqueda rápida sobre «ejercicio crónico y adherencias» dio 0 resultados en Pubmed. Sin embargo, curiosamente, parece que el ejercicio es en realidad un tratamiento potencial para la inflamación crónica, como afirman Gleeson et al. (2011):

El efecto protector del ejercicio contra las enfermedades crónicas asociadas a la inflamación puede atribuirse, en cierta medida, a un efecto antiinflamatorio del ejercicio regular.

Además, una búsqueda en Pubmed de «ejercicio crónico y tejido cicatrizal» encuentra 32 resultados, sin embargo, sólo uno de 2001 (Weldon et al.) menciona realmente el ejercicio. Sin embargo, las «cicatrices» que describen no tienen referencia. Dicho esto, aunque en la literatura se establece que la inflamación patológica puede crear el desarrollo fibrótico, esta discusión busca establecer si hay alguna validez al concepto de que el ejercicio es un mecanismo para esta vía de fibrosis. Wynn y Ramilingham (2012) enumeran muchas de las causas de esta vía, incluyendo:

Trastornos genéticos hereditarios; infecciones persistentes; exposición recurrente a toxinas, irritantes o humo; inflamación autoinmune crónica; desajustes menores de los antígenos leucocitarios humanos en los trasplantes; infarto de miocardio; colesterol sérico elevado; obesidad; y diabetes e hipertensión mal controladas

Aunque no es una lista exhaustiva, nunca se menciona el ejercicio crónico. Curiosamente, concluyen con la «necesidad de empezar a ver la fibrosis como un proceso patológico distinto de la inflamación».

El salto en la lógica de nuestra industria parece ser que la inflamación es igual al mecanismo de desarrollo de la fibrosis, lo cual no parece estar bien apoyado en la literatura.

El ejercicio crónico, específicamente, no parece marcar esta casilla. De hecho, investigando el ejercicio en sí mismo, lo vemos en realidad como un mecanismo para la antiinflamación, tal como lo establecen Peterson et al. (2005):

El hecho de que las citoquinas proinflamatorias clásicas, TNF-α y IL-1β, en general no aumentan con el ejercicio indica que la cascada de citoquinas inducida por el ejercicio difiere notablemente de la cascada de citoquinas inducida por las infecciones…

Y:

Otro hallazgo en relación con el ejercicio es el aumento de los niveles circulantes de citoquinas antiinflamatorias bien conocidas, inhibidores de citoquinas como el IL-1ra y el sTNF-R…

Además, concluyen que su investigación:

«… sugiere que la actividad física como tal puede suprimir la inflamación sistémica de bajo grado…»

A pesar de que hemos revisado los mecanismos tanto de formación de tejido cicatrizal como de fibrosis muscular, no parece haber ningún apoyo para el ejercicio desencadene algunos de estos mecanismos, ni siquiera el ejercicio crónico. Mientras que la fibrosis muscular se observa en aquellos con distrofias musculares y en la población que envejece (Mann et al., 2011) el tratamiento es en estos casos, EL EJERCICIO (Horii et al, 2018).

En resumen, fuera de la patología, el trauma (incluyendo la cirugía) o las condiciones genéticas, hay poco o ningún apoyo para la presencia de adherencias miofasciales, la formación de tejido cicatrizal o la fibrosis muscular en los seres humanos. De hecho, el ejercicio regular es en realidad el tratamiento para esta última y es probable que las dos primeras no existan en los individuos normales. Greg Lehman escribe:

«¿Y por qué producimos adherencias? Es cierto que podemos producir tejido cicatrizal después de un traumatismo o una cirugía. Pero ¿por qué se producirian adherencias si se hace ejercicio regularmente?  Escuchamos que las adherencias se producen debido a un microtrauma. Ya conoces al mismo microtrauma que creamos cada vez que hacemos ejercicio. Al mismo microtrauma que hace que nos adaptemos, nos hagamos más fuertes, saltemos más alto, tengamos un mejor sistema inmunológico, huesos más fuertes, tendones más densos y un mejor funcionamiento del sistema nervioso entre otros. Pero… de alguna manera este maravilloso estrés tisular causa la «adherencia» de los tejidos. No tiene ningún sentido. Qué mierda de adaptación evolutiva entonces.»

Como siempre, estoy dispuesto a desafiar mis prejuicios y actualizar mi postura sobre los temas si alguien tiene un argumento más convincente apoyado por la literatura. Por favor, siéntase libre de enviarme cualquier cosa que pueda oponerse al argumento presentado aquí.

Por Jonathan Hodges, PT / DPT, www.nevpt.com, IG: @nevpt

Esto fue originalmente publicado en el sitio web de Sam Spinelli. Puedes hacer clic aquí para leer más blogs de él.