Razonamiento Clínico en Terapia Manual

Esto se publicó originalmente en el blog del Dr. Nick Efthimiou y se compartió aquí con su autorización – ¡Disfrútalo!

El tacto es una parte importante de la interacción humana.

El dolor es una experiencia humana desagradable.

El tacto transmite un significando que las palabras a menudo no pueden

El dolor es a menudo difícil, si no imposible, de poner en palabras.

No es sorprendente que tocar a las personas con dolor sea un ritual común, y probablemente se haya realizado durante miles de años de humanidad.

El tocar a las personas con dolor se ha convertido ahora en formas especializadas de fisioterapia, desde el masaje hasta la manipulación y todo lo demás. Sin embargo, todo se reduce atocar y narrar.

Muchos terapeutas, y particularmente aquellos que se definen a sí mismos por lo que hacen (como los osteópatas), se sentirán molestos al escuchar que no creo que la terapia manual tenga que ser (o pueda ser) muy específica para ser efectiva para el alivio del dolor.

La terapia manual es fuerza aplicada

En su excelente libro La Ciencia y la Práctica de la Terapia Manual, el osteópata e investigador, el Dr. Eyal Lederman describe los 2 tipos de fuerza que puede aplicar a un cuerpo con sus manos, instrumentos o cuerpo:

1. Fuerzas de tensión
2. Fuerzas de compresión

Él explica que las combinaciones de estas dos fuerzas también se pueden aplicar, produciendo fuerzas resultantes tales como:

• Fuerzas de torsión
• Fuerzas de corte
• Fuerzas de flexión

Cuando consideras las otras variables relacionadas con la fuerza aplicada:

• Dirección
• Aceleración (técnicamente velocidad)
• Duración
• Ritmo/frecuencia
• Número de ciclos

Puedes, acto seguido, comenzar a desarrollar diferentes técnicas.

Las técnicas han sido históricamente nombradas en términos anatómicos (liberación miofascial, movilización articular) o por descriptores de lo que implica la técnica o un mecanismo propuesto (alta velocidad-baja amplitud – HVLA, estiramiento, técnica de energía muscular, facilitación neuromuscular propioceptiva).

Clínicamente, la mayoría de los terapeutas dirán que diferentes técnicas (también conocidas como diferentes aplicaciones de fuerzas) producen diferentes efectos clínicos y resultados.

Si bien hay algunas investigaciones que sugieren que existen diferentes vías de modulación descendente que se estimulan con diferentes técnicas de terapia manual, en general, nuestro conocimiento actual sugiere que los efectos no son específicos.

Los efectos (no específicos) de la terapia manual

Volviendo al libro de Lederman, podemos describir los efectos de la terapia manual en 3 áreas principales:

1. Efectos tisulares, que son principalmente locales
2. Efectos neurológicos (sí, el sistema nervioso es tejido, pero esto se relaciona con la función del sistema nervioso)
3. Efectos psicológicos

No puedes cambiar los tejidos, directamente

Uno de los grandes malentendidos que rodean a la terapia manual es que cambia directamente los tejidos como los músculos, los ligamentos y la fascia.

Este no es el caso – y no tiene sentido biológico que lo sea.

Imagina, si un par de manos tocándote durante unos minutos pudieran estirar tus músculos. ¿Qué pasaría con tus músculos mientras te sientas o duermes?

La terapia manual puede estimular algunas respuestas celulares a través de la mecanotransducción.

• La mecanotransducción es el proceso fisiológico donde las células sienten y responden a cargas mecánicas. Es independiente del sistema nervioso.
• La mecanoterapia es la aplicación terapéutica de la fuerza/carga, utilizada para diferenciar entre la mecanotransducción homeostática.

Un estudio de 2012 demostró que la Terapia de masaje atenúa la señalización inflamatoria después del daño muscular inducido por el ejercicio.

Si bien fue un estudio bastante pequeño, con solo 11 participantes, arrojó luz sobre algunos efectos celulares como resultado del masaje.

Los investigadores indujeron fatiga/daño muscular a través del ejercicio (bicicleta fija) y luego masajearon un muslo, y utilizaron el otro como control.

Encontraron que el masaje activaba las vías de señalización de la mecanotransducción:

• Quinasa de adhesión Focal (FAK)
• 1/2 Quinasa regulada por señal extracelular (ERK1 / 2)
• Señalización de la biogénesis mitocondrial potenciada [receptor activador del proliferador de peroxisoma nuclear co-activador γ 1α (PGC-1α)
• Se mitigó el aumento de la acumulación nuclear del factor nuclear κB (NFκB)

Sin embargo, queda por ver si esto es clínicamente relevante. Es un estudio pequeño, y la mayoría de los otros estudios también demuestran un efecto muy pequeño.

Lo que es relevante, es que hay un beneficio para la reparación de tejidos, particularmente en las primeras 2 semanas posteriores a la lesión por articulación armónica. Esto se describe más detalladamente en el texto de Lederman, pero teniendo en cuenta que el dolor a menudo conduce a una disminución en el uso de tejidos, esto debe considerarse como una opción terapéutica potencial.

Por lo tanto, es justo decir que los efectos tisulares, a través de la mecanotransducción, no son relevantes para los resultados clínicos resultantes de la terapia manual.

Esto se debe en parte, a la forma en que el cuerpo distribuye la fuerza.

La interfaz piel-fascia sin fricción

Entre la piel/fascia subcutánea existe una interfaz sin fricción. Es decir, la piel se desliza sobre la fascia que se encuentra por debajo de ella. Piensa en ello, si esto no sucediera, usted podría tirar de sus tejidos subcutáneos.

Como resultado, solo la fuerza aplicada perpendicular al hueso afecta al hueso; la fuerza tangencial se disipa.

Este conocimiento tiene implicaciones para la terapia manual: ¿puedes realmente cortar un peroné o un radio? ¿Qué pasa con una vértebra?

No es posible.

De nuevo, gracias a Dios.

¿Neuromodulación?

El efecto más probable de la terapia manual sobre el dolor parece ser facilitar “el gabinete de fármacos en el cerebro” mediante la modulación descendente.

La modulación descendente es un proceso biológico importante que nos protege en tiempos de amenaza, pero también es útil para controlar el dolor.

Se sabe que la terapia manual e incluso el tacto pueden hacer que el cerebro libere neurotransmisores inhibidores que modulan el dolor, muy probablemente a nivel de la médula espinal.

Como se mencionó anteriormente, diferentes tipos de terapia manual parecen evocar respuestas de modulación ligeramente diferentes.

Efectos psico (sociales) del tacto

El tacto es el sentido más importante que tenemos. Sin él, no podemos sentir enteramente placer o dolor – seríamos menos que humanos. – David J. Linden

Los efectos psicológicos tienen algún cruce con los efectos neurológicos, y tienden a evocar:

• Modulación descendente
• Cambios del ANS (Sistema Nervioso Autónomo)
• Sentimientos agradables (afecto positivo)

Las personas pueden discernir el significado del tacto – por lo que pueden crear un contexto terapéutico con el tacto.

Piense en esto, si acaricia a un ser querido, en lugar de agarrarlo firmemente alrededor del antebrazo, ¿evoca esto pensamientos y sentimientos diferentes?

En su artículo, La piel como un órgano social, los autores lo discuten.

Sin embargo, dado que la piel es el sitio de eventos y procesos cruciales para la forma en que pensamos, sentimos e interactuamos unos con otros, el tacto puede mediar las percepciones sociales de varias maneras.

Los autores citan 3 mecanismos por los cuales la piel puede transmitir un significado social:

1. A través del comportamiento afiliativo y la comunicación.
2. Mediante del procesamiento afectivo en vías/patrones piel-cerebro.
3. Como base para la representación intersubjetiva

Nunca he escuchado esto descrito en ningún curso de terapia manual, o durante mis años de estudio universitario, sin embargo, podría decirse que es un factor más importante que la movilización de las articulaciones o el estiramiento de los músculos.

El Problema está en los detalles

Hay escasa (léase: no hay) buena investigación sobre la dosificación para la terapia manual.

En la práctica, la dosificación a menudo se ve limitada por la disponibilidad y los recursos del paciente/profesional médico (tiempo, dinero, etc..).

En una sesión, podemos hacer más, o menos terapia manual. Eso es obvio. Sin embargo, es difícil prescribir una dosis para la intensidad, a diferencia de, por ejemplo, el ejercicio.

Esto se debe a que, como se mencionó anteriormente, los efectos de la terapia manual no se basan en la estimulación mecánica, sino en la facilitación del contexto, el cambio afectivo y, posiblemente (probablemente) en las expectativas.

Por lo tanto, una forma sencilla de medir la respuesta a la terapia manual por razones de dosificación es:

En otras palabras, si puedes medir una respuesta (dentro de los cambios de sesión) y medir la adaptación (entre los cambios de sesión) puedes aplicar ingeniería inversa a la dosis.

Cambios dentro de la sesión: Qué buscar

Las respuestas que buscamos a menudo son sutiles y, si se omiten, pueden conducir fácilmente a un sobre estímulo.

Estas son (gracias a Barrett Dorko por un par de ellas):

• Relajamiento/Ablandamiento: un sentimiento subjetivo tanto del paciente como del profesional médico de ablandamiento de los tejidos.
• Calor: un aumento notable en el calor superficial, que se explica típicamente como un aumento en el flujo sanguíneo cutáneo
• Movimiento: éste es a menudo espontáneo y sin esfuerzo (piense en una persona que se “corrige” a sí misma en la camilla de tratamiento), pero también se puede mejorar el movimiento en función de la evaluación clínica anterior y posterior.

Es importante darse cuenta de que, dentro de la sesión, las mejoras no sugieren una resolución, solo que ha habido una respuesta al estímulo implícito.

Sin embargo, ¿es eficaz este estímulo?

Nada de esto importa si la terapia manual no es clínicamente efectiva.

Existe evidencia de baja calidad que sugiere que la terapia manual puede ayudar en ciertas afecciones, mientras que existe evidencia de alta calidad que muestra un efecto menor.

Existe evidencia (de calidad variable) que sugiere que la terapia manual también puede influir en los siguientes procesos:

• Modificar el ANS (Sistema Nervioso Autónomo)
• Modificar el tono del tejido y la ROM.
• Modificar al sistema linfático
• Modificar el sistema inmunológico
• Modificar a la hemodinámica
• Modulación descendente

Esto significa que su objetivo es influir en los procesos que están involucrados en el motivo de la consulta del paciente.

Organizando todo lo anterior

Para que la terapia manual tenga un efecto clínico positivo, tenemos que aplicar la dosis correcta. En la práctica, es preferible una dosificación insuficiente a la dosificación excesiva, ya que siempre se puede hacer más, pero no se puede eliminar el trabajo realizado.

También sabemos que la terapia manual no es específica, pero diferentes técnicas pueden afectar diferentes vías de modulación descendente. Teniendo esto en cuenta, el uso de una variedad de fuerzas (tensión, compresión, torsión, etc.) con una variedad de variables (dirección, duración, magnitud, frecuencia, etc.) proporcionará un tipo de cobertura cuando la respuesta y las preferencias de un individuo no se conocen o entienden por completo. Esto puede modificarse con el tiempo a medida que se desarrolla la relación profesional médico-paciente

Finalmente, sabemos que no podemos afectar los tejidos, pero podemos afectar los procesos, por lo que, nuevamente, como una especie de cobertura, es preferible tratar una gran proporción del cuerpo físico en lugar de un enfoque localizado. La excepción a esto son las técnicas de estilo armónico en las primeras etapas de la lesión para mejorar la reparación.

Conclusión

Dos citas gobiernan mi pensamiento acerca de la terapia manual para el tratamiento del dolor:

Cuando el dolor es la queja principal, el tratamiento del dolor debe ser primario. – Barrett Dorko, PT

Y la segunda:

La terapia Manual es opcional, pero puede ser óptima (para el tratamiento del dolor). – Diane Jacobs, fisioterapeuta

Si entendemos los posibles procesos involucrados en la terapia manual, y reconocemos que, lo que no sabemos junto con lo que si sabemos con un alto grado de certeza es poco probable, entonces puedo ver que la terapia manual bien explicada y bien ejecutada sigue desempeñando un papel importante en la terapia durante muchos años.

Si continuamos “tratando la anatomía” en relación con el dolor, con el tiempo, la financiación de los sistemas de salud y las aseguradoras se agotarán, ya que la relación entre la anatomía y el dolor es, en el mejor de los casos, débil.

Finalmente, tenemos que dar voz a los pacientes. Si los pacientes determinan que reciben un beneficio que es significativo para ellos, no podemos descontarlo, siempre que comprendan la naturaleza del beneficio (es decir, a menudo son transitorios y forman parte de un enfoque más amplio de la salud y el manejo del dolor).