El dolor de rodilla en la adolescencia: Más allá de los dolores del crecimiento

El dolor patelofemoral (PFP) es una dolencia frecuente en la población general. No discrimina la edad, ya que puede afectar tanto a adolescentes como a adultos. Lamentablemente, el dolor de rodilla en la población adolescente a menudo se considera un dolor de crecimiento, pero investigaciones recientes sugieren que puede no ser tan inocente y que muchos casos no se resuelven con la edad. En este blog, espero explicar por qué el dolor de rodilla en adolescentes debe tomarse en serio; hay aspectos tratables, como la inestabilidad de la articulación femororrotuliana, que pueden contribuir al dolor de rodilla en este subgrupo específico, y como fisioterapeutas debemos saber cuándo el dolor de rodilla en adolescentes puede ser algo más que un simple dolor de crecimiento.

Si te interesa este tema y quieres profundizar en él, te recomiendo encarecidamente que veas la magnífica Clase Magistral de Claire ‘Patella’ Robertson sobre este tema: ‘Mastering adolescent knee pain: A comprehensive guide to patellofemoral pain & joint instability’ – mírala AQUÍ.

Causas e intervenciones prometedoras

Hasta el 28,9% de los adolescentes padecen PFP, y el 75% de ellos siguen sufriendo dolor un año después de su aparición. No suele haber una única causa de PFP, sino más bien una acumulación de múltiples factores que hacen más probable su aparición. Aunque un examen subjetivo adecuado siempre es importante, lo es especialmente en el caso de esta población, ya que permitirá identificar cualquier factor de riesgo extrínseco potencialmente relevante. En muchos casos, los adolescentes con PFP son muy activos, a menudo practicando múltiples deportes, así como lidiando con las exigencias diarias de subir escaleras, estar de pie y arrodillarse/agacharse durante largos periodos. Estas actividades no sólo aumentan la probabilidad de padecer PFP, sino que también son factores determinantes del dolor de rodilla. Conocer bien las actividades exigentes y disminuir temporalmente la carga sobre la articulación femororrotuliana (FP rotuliana) puede dar lugar a una disminución significativa del dolor.

Curiosamente, un estudio reciente de Rathleff et al. (2019) implementó un programa de intervención de gestión de la carga que disminuyó significativamente la carga durante cuatro semanas y luego volvió a aumentarla ligeramente durante un período de tres semanas con ejercicios en casa, tras lo cual se fomentó un retorno gradual al deporte. Los resultados fueron sorprendentes, ya que el 68 % volvió a practicar deporte a los tres meses, el 79 % a los seis meses y el 81 % al año, junto con muchas mejoras clínicamente relevantes en lo que respecta al dolor y la calidad de vida.

Por qué es más que un simple dolor de rodilla

La calidad de vida y la participación son factores que se ven significativamente afectados en los adolescentes que sufren dolor de rodilla y deben ser objeto de un estrecho seguimiento. Los sentimientos de preocupación, tristeza e infelicidad son muy comunes, y más de la mitad de los adolescentes con PFP dicen ser conscientes de su problema de rodilla todos los días. La kinesiofobia es una realidad en la mayoría de los casos: siempre hay que plantearse evaluarla mediante cuestionarios, e intentar identificar los movimientos que provocan miedo y conducen a patrones de movimiento alterados. La mejor forma de abordar la kinesiofobia es educar al paciente sobre el dolor. ¿En qué consiste? ¿De dónde procede? ¿Cuánto durará? ¿Cómo puede afectar a su vida? Y lo más importante, ¿qué puede hacer para controlar la situación? Esto puede influir positivamente no sólo en la kinesiofobia, sino también en la catastrofización del dolor, la evitación del miedo y muchas otras señales de alarma.

Inestabilidad patelofemoral

Ahora bien, la PFP no siempre es sólo un caso de sobrecarga y demasiados factores de riesgo extrínsecos, también hay ciertos factores de riesgo intrínsecos que pueden contribuir al dolor de rodilla en los adolescentes – uno de los factores más comunes es la presencia de inestabilidad patelofemoral. La inestabilidad rotuliana se refiere a un movimiento excesivo de la rótula con respecto a la tróclea. Puede variar desde una inestabilidad menor, en la que sólo hay dolor sin una verdadera sensación de inestabilidad, hasta una luxación. Es muy probable que el primer subgrupo acuda a usted en la consulta; le corresponde a usted averiguar hasta qué punto la inestabilidad rotuliana contribuye a su dolor.

Cuando se trata de inestabilidad, hay ciertas cosas que no podemos cambiar. Anomalías anatómicas como una tróclea poco profunda, una rótula alta, una mala posición del tubérculo tibial, una rotura del ligamento patelofemoral medial o un tendón rotuliano largo son ejemplos de ello. Aunque no podemos influir en estos cambios morfológicos, es importante conocerlos porque podríamos adaptar nuestra terapia en consecuencia. Una rótula alta hace que la rótula tarde más en entrar en la tróclea, retrasando la estabilidad que ofrece este surco anatómico, lo que hace que la rodilla sea más inestable en los primeros 40 grados de flexión. Trasladando esto a nuestra terapia, ¡esto significa que debemos centrarnos en estos primeros 40 grados en nuestro entrenamiento de estabilidad dinámica! Hay una forma de averiguar si la rótula alta puede estar contribuyendo sin tener que hacerse una resonancia magnética. Claire Robertson explica muy bien este pequeño truco, echa un vistazo al vídeo de su Clase Magistral a continuación:

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Por suerte, también hay muchos factores que contribuyen a la inestabilidad y que PODEMOS cambiar. Cuádriceps deficientes, control proximal deficiente, movimiento excesivo del pie, patrón de movimiento deficiente, valgo funcional, etc. Todas estas son cosas que deben comprobarse durante nuestro examen objetivo e incluirse en la terapia cuando sea necesario.

Gestión fisioterapéutica

Entonces, ¿qué debemos incluir en nuestra terapia? Por supuesto, esto depende de cada paciente, ya que el tratamiento debe adaptarse siempre a cada persona, pero hay algunos conceptos clave que conviene recordar:

1. La educación y el fomento de la confianza deben formar siempre parte de nuestro régimen de tratamiento.
2. También debemos intentar asentar la rodilla lo antes posible. La hinchazón parece inhibir el Vastus Medialis, por lo que aumenta la inestabilidad funcional y aumenta la probabilidad de otra subluxación o luxación. La aplicación de hielo antes del ejercicio es un truco de fácil aplicación que puede hacer posible el ejercicio sin exacerbar la hinchazón o el dolor.
3. Los ejercicios de cadena cinética cerrada entre 0 y 50° de flexión tienen las menores probabilidades de agravar la articulación patelofemoral y casi siempre son seguros para empezar. Los ejercicios de cadena cinética abierta entre 90 y 45° de flexión también cargarán al máximo los cuádriceps con una carga mínima sobre la articulación patelofemoral.
4. Además, queremos intentar eliminar los movimientos innecesarios y aumentar la estabilidad dinámica para compensar la disminución de la estabilidad estructural.

Los mejores programas de ejercicios tendrán en cuenta toda la cadena cinética, incluido el tronco, y también incluirán entrenamiento propioceptivo. La Dra. Robertson ofrece una excelente explicación de cómo deben ser las primeras fases de la rehabilitación tras una luxación o cirugía en el siguiente vídeo extraído de su Clase Magistral:

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¿Operar o no?

Las anomalías anatómicas más extremas que causan casos graves de inestabilidad patelofemoral que conducen a subluxación o luxación pueden requerir algo más que fisioterapia. Los padres de niños/adolescentes que se han dislocado la rodilla pueden preguntarle sobre el riesgo de que se vuelva a dislocar y si deberían optar por la cirugía. Las respuestas a estas preguntas no son sencillas, pero como regla general intente recordar que las probabilidades de luxación son muy altas si su cliente es menor de 13 años en su primera luxación, tiene un tendón rotuliano largo y displasia troclear, y ha experimentado una luxación en el otro lado. En estos casos, es importante gestionar las expectativas y asesorar tanto al paciente como a los padres.

Por último, si su adolescente con dolor de rodilla no se mueve en la dirección correcta, tenga en cuenta las cosas que podrían estar enmascaradas como PFP; piense en Osgood Schlatter, el menos conocido síndrome de Sinding-Larsen-Johansson, que a menudo se diagnostica erróneamente como tendinopatía, un defecto osteocondral o incluso cáncer.

Conclusión

¡Esto es todo por este blog! Espero que os ayude a tener en cuenta que el dolor de rodilla en adolescentes debe tomarse en serio, ya que tiene un alto impacto en la vida de estos chicos y hay muchas cosas que se pueden hacer para mejorar el dolor y la calidad de vida.

Si esto te ha parecido interesante y quieres saber más, entonces te gustará aún más la Clase Magistral de Claire Robertson, así que no dejes de visitarla AQUÍ.