El fenómeno de la curación del ACL: ¿Ciencia o mito?

Hasta hace unos 8 años, era ambivalente en cuanto al tratamiento de las lesiones por rotura del ACL, e incluso como fisioterapeuta superior con formación de máster, si me presionaban, probablemente asumía que la reconstrucción era el “patrón de oro”, ya que eso era lo que había leído y visto en todas partes.

Fueron dos casos opuestos que vi en rápida sucesión como fisioterapeuta especialista en formación los que tuve que enfrentarme, obligándome a cuestionar cualquier prejuicio que tuviera y a recurrir a la mejor bibliografía de investigación (1).

Una de las pacientes se había sometido a 5 operaciones de ligamento cruzado anterior y acudió a mi consulta en un andador de 4 ruedas (algo increíblemente extraño para una mujer de unos 30 años). Estaba estresada, deprimida, ansiosa, tenía tendencias suicidas y era evidente que no había recibido una educación y rehabilitación postoperatorias supervisadas adecuadas durante los 4 años que habían durado sus operaciones.

La segunda paciente presentaba una lesión reciente del ACL y el menisco, y estaba decidida a iniciar la rehabilitación sin cirugía, ya que sus compañeros de equipo habían sufrido operaciones electivas de rodilla que habían fracasado. Elaboramos un plan de tratamiento en un contexto de toma de decisiones compartida, iniciamos la rehabilitación y la paciente volvió a jugar a los 4 meses, y en el seguimiento a largo plazo seguía sin presentar signos ni síntomas.

Esto me obligó a cuestionar la ortodoxia de la reconstrucción del ACL como “mejor práctica”, dedicando cientos de horas a investigar las pruebas más creíbles, con la ayuda de investigadores y clínicos expertos, tanto cirujanos como fisioterapeutas. Lo que descubrí fue que la cultura occidentalizada estaba inundada de una narrativa unilateral de la reconstrucción del ACL como la mejor primera opción basada en viejos paradigmas bioplausibles y patoanatómicos, con esta fiebre del oro mundial de miles de millones de dólares al año perpetuamente financiada por gobiernos, compañías de seguros privadas y sectores hospitalarios privados al estilo de las comisiones, con las mejores pruebas y los pacientes en segundo lugar (2).

Desde entonces, el tema del ACL se ha multiplicado para mí, por lo que ahora he supervisado más de 1.000 desgarros de espesor total tratados sin cirugía, incluidos pacientes que han vuelto a realizar tareas de pivotaje, salto y corte de alto nivel.

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¿Pueden curarse las roturas del ACL?

En los últimos 3 años, mi enfoque de tratamiento ha cambiado debido a la creciente concienciación sobre la capacidad de curación de las roturas del ACL. Veo con regularidad la curación de roturas de espesor completo, con confirmación en la repetición de la MRI. Para mí, esto supone un giro significativo en el razonamiento clínico y la gestión. Una búsqueda superficial en Google revelará que la mayoría de los sitios web iniciales sugieren que “las roturas del ACL nunca se curan”, que tienen un “escaso riego sanguíneo” y que “es necesaria la cirugía” para volver a practicar deporte.

Nuevas investigaciones han puesto de manifiesto que la publicidad quirúrgica en línea de grupos privados de ortopedia electiva dirigida a pacientes suele ser falsa o engañosa (3, 4), sobrevalorando los beneficios de la cirugía e infravalorando los daños (5), por lo que se ha pedido la intervención de las autoridades reguladoras. Cabe preguntarse dónde acabará la obsesión por la experimentación en reconstrucción, con tendones de canguro y nanopartículas de oro como próximas novedades (6, 7).

Una revisión sistemática demostró que las roturas de espesor completo del ACL PUEDEN curarse, con estrategias que incluyen el uso de ortesis, la rehabilitación y el fortalecimiento e incluso ningún tratamiento en absoluto (8, 9). En un debate nacional sobre el tratamiento del desgarro del ACL en el que participé a finales de 2021, fisioterapeutas, cirujanos investigadores y médicos expertos coincidieron en que los desgarros del ACL pueden curarse. Se discutieron los datos piloto de Australia que se publicarán en 2022, con más del 90% de las roturas completas del ACL que se curan con un novedoso protocolo de ortesis, y se consigue el retorno al juego a largo plazo.

El innovador estudio KANON reveló que el 58% de los que no pasaron por el quirófano presentaban pruebas de curación mediante resonancia magnética a los 5 años de seguimiento (10). También se han demostrado altas tasas de curación en desgarros parciales con el uso de un protocolo de ortesis (11). El ACL anatómico normalizado, parcial, alargado y no anatómico (como los haces proximales del ACL que se unen al PCL) son todos tipos posibles de curación (12, 13, 14). El cirujano ortopédico Andrea Ferretti afirmó que el “suministro de sangre del ACL… es rico en vasos y anastomosis, proporcionando un suministro adecuado a todos los tipos y lugares de desgarros”, y otros han sugerido recientemente un mayor suministro de sangre tras una lesión del ACL (15, 16).

Toma de decisiones compartida

La toma de decisiones compartida es clave aquí (17), lo que significa que se debe informar a los pacientes de que su rotura del ACL puede o no curarse como parte de sus opciones de tratamiento, aunque me preocupa que en el “mundo real” sea una quimera dada nuestra era post basada en la evidencia (18, 19). Un cliente de Telehealth mío en 2021 vio a un especialista médico que le informó de que “una bomba había estallado en su rodilla”, su “rodilla había explotado” y su “única opción y solución era la cirugía:” Ella tenía un desgarro parcial del ACL – hablar de nocebo.

Como era de esperar, rompió a llorar y, presa del miedo, reservó cita para una reconstrucción la semana siguiente. Por casualidad, pudo ponerse en contacto conmigo, iniciamos un protocolo de estabilización, con una resonancia magnética de seguimiento que mostraba una curación casi intacta del ligamento; volvió al fútbol semiprofesional sin cirugía y en el seguimiento a largo plazo está increíblemente satisfecha con su decisión de esperar y considerar sus opciones.

Figura 1: Paciente de 28 años lesionado del ACL con una resonancia magnética a la semana y seguimiento a largo plazo (Park et al 2021)

Según mi experiencia, a casi todos los pacientes no se les ofrece un proceso objetivo de toma de decisiones compartida. Esto requiere tiempo (más de una consulta de 15 minutos), atención, empatía y capacitación de los pacientes con las mejores directrices actuales, ayudas educativas, infografías y recursos (20, 4). La comunicación debe ser serena, imparcial y honesta, y los posibles riesgos, daños y beneficios de todas las opciones de tratamiento deben exponerse con claridad. Un estudio de cohortes a largo plazo de nivel 2 mostró unas tasas increíblemente elevadas de nuevas lesiones de rodilla, con 2 de cada 3 pacientes reconstruidos que sufrían más daños después de volver a practicar deporte (2); a menudo se hace creer a este tipo de pacientes que la cirugía es un “billete de ida” para volver a practicar deporte (22).

Los estudios de escasa calidad metodológica, que comparan retrospectivamente la reconstrucción del ACL y la rehabilitación con brazos de comparación no controlados o ausentes, y las teorías mecanicistas del tipo “un ACL injertado actúa como un ACL normal” no pueden utilizarse para justificar la reconstrucción precoz (23). Un supuesto concepto erróneo común es que la reconstrucción del ACL previene mayores tasas de roturas meniscales que el tratamiento no quirúrgico (24). Sin embargo, estas pruebas se consideran demasiado débiles para guiar las decisiones de tratamiento quirúrgico (25). Tanto KANON como ahora el ensayo aleatorizado de control COMPARE han mostrado tasas similares de rotura de menisco a lo largo del tiempo, y COMPARE muestra en realidad una mayor cirugía futura de menisco en los pacientes reconstruidos (26, 27).

¿Quién debe operarse?

Debemos advertir a todos los pacientes de que las pruebas más empíricas no muestran ningún beneficio adicional de la reconstrucción del ACL, la meniscectomía o la reparación meniscal respecto a la rehabilitación sola en pacientes con lesiones de rodilla, y no hay estudios de alta calidad que demuestren la superioridad de estas técnicas sobre el tratamiento con terapia de ejercicio o la cirugía placebo (28). Un profesor de cirugía ortopédica que conocí comentó que les dice a los pacientes lesionados de ACL y menisco “que se vayan y completen de 6 a 12 meses de rehabilitación en su rodilla” y que luego “les operará la rodilla si no están satisfechos” porque “no puede prometer que su rodilla mejore a largo plazo por haber sido operada antes.”

Nada de esto quiere decir que la reconstrucción no sea una opción viable para los pacientes que presentan episodios recurrentes de inestabilidad dura, a pesar de un protocolo de estabilización de alta calidad administrado precozmente; lo he reiterado en entrevistas en los medios de comunicación y tengo conexiones colegiales con cirujanos ortopédicos pragmáticos con los que colaboro y con los que comparto más cosas en común en el tratamiento del dolor y las lesiones musculoesqueléticas, que no.

Fisioterapia al frente de la gestión del ACL

Creo que los fisioterapeutas pueden ser los líderes de la gestión de las lesiones del ACL en un papel de triaje, que se ha aplicado con éxito en el dolor musculoesquelético y los cambios de política de atención primaria de lesiones en países como Dinamarca y el Reino Unido, que puede tener una multiplicidad de beneficios para los gobiernos, las aseguradoras privadas, el sistema médico, los pacientes y los médicos por igual (29).

Kiadaliri et al (2016) sugieren un ahorro de más de 20.000 dólares australianos en costes por paciente mediante un cambio fiduciario hacia un enfoque basado en la fisioterapia, lo que reduce el consumo de recursos y disminuye el riesgo de sobretratamiento innecesario, incluso con la opción de reconstrucción, si es necesario (30). Desde el punto de vista interprofesional, todos debemos colaborar en el diseño de ensayos multicéntricos de gran envergadura para evaluar la capacidad de curación de las roturas del ACL en distintos grupos demográficos, de modo que los pacientes puedan ser seleccionados precozmente y se ahorren cantidades significativas de dinero. Ojalá esto se hubiera hecho hace 60 años, cuando se propagó la teoría de que los desgarros del ACL no podían curarse basándose en modelos animales.

Conclusión

Nosotros, como profesión, nunca seremos anticirugía, pero también necesitamos representar a los pacientes como defensores expertos no quirúrgicos, fuertes y seguros, describiendo las mejores pruebas comparativas del tratamiento de las roturas del ACL y del menisco con ejercicio solo, comparado con la cirugía y el ejercicio. Si no lo hacemos nosotros, ¿quién lo hará?

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