Esguinces de tobillo: Dominar su evaluación

Los esguinces de tobillo son frecuentes, pero pueden provocar inestabilidad crónica del tobillo si no se tratan adecuadamente. Una evaluación exhaustiva del tobillo puede preparar al paciente para un plan de tratamiento adecuado y, en última instancia, para obtener mejores resultados a largo plazo. En este blog, resumiremos algunos puntos clave del libro del experto fisioterapeuta David Hillard en su Clase Práctica sobre la evaluación de los esguinces de tobillo tanto en el campo como en la clínica.

Si quiere saber exactamente cómo evalúa los esguinces de tobillo el experto David Hillard, vea su Clase Práctica completa AQUÍ.

Subjetivo

La parte subjetiva del examen determinará gran parte de la evaluación. Los principales objetivos de la parte subjetiva son conocer los antecedentes del paciente, definir sus objetivos y detectar cualquier derivación necesaria. Además, es importante hacerse una idea de la capacidad funcional actual del paciente, ya que esto servirá de base para las recomendaciones generales de ejercicio y el diseño del programa de rehabilitación en el futuro.

Objetivo

Evaluaciones de soporte de peso

La primera prueba consiste simplemente en realizar una sentadilla, lo que proporciona una medida aproximada de la amplitud de movimiento de la dorsiflexión (ROM), la tolerancia a la carga del lado afectado y la capacidad funcional general. A continuación, es importante examinar la postura con una sola pierna, ya que nos proporciona más información sobre la tolerancia a la carga y la propiocepción de las extremidades inferiores.

La evaluación del ROM de la dorsiflexión debe realizarse idealmente en posición de carga, ya que es la posición más funcional. En el siguiente fragmento de su Clase Práctica David muestra cómo medir la dorsiflexión en posición de carga:

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La prueba de elevación del talón con una sola pierna es otra evaluación importante de la carga de peso. Esta prueba compara la fuerza resistencia de cada extremidad, y los resultados pueden compararse con los datos normativos para la edad, el sexo y el deporte del paciente. Es útil utilizar un metrónomo para estandarizar el ritmo de las repeticiones a 60 pulsaciones por minuto.

Palpación

La palpación ayuda a identificar las estructuras afectadas. David señala que es importante empezar palpando estructuras que probablemente no sean dolorosas; si primero se palpan los puntos dolorosos, es probable que se pierda parte de la confianza y la compenetración con el paciente.

Si el paciente no se ha sometido a pruebas de imagen, la palpación debe comenzar siguiendo los puntos de referencia enumerados en las reglas de Ottowa para el tobillo. Una vez comprobada la posible fractura del tobillo, es hora de empezar a palpar las estructuras ligamentosas del tobillo medial y lateral. Además de palpar las zonas de sensibilidad «esperadas» (por ejemplo, el ligamento talofibular anterior en un esguince de inversión), es importante detectar puntos sensibles adicionales, como la sensibilidad medial como resultado de una lesión por compresión secundaria a un esguince lateral de tobillo. Clase Práctica:

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Además, es importante palpar músculos como el tibial posterior o el peroneo, que pueden estar implicados en esguinces de tobillo agudos o crónicos.

Pruebas de estabilidad ligamentosa

Tras la palpación, las pruebas de estabilidad ligamentosa son fundamentales en el diagnóstico diferencial y la evaluación de la estabilidad del tobillo. Es importante tener en cuenta los antecedentes del paciente al realizar estas pruebas, ya que pueden influir en los resultados (por ejemplo, es probable que un jugador de baloncesto con antecedentes de esguinces de tobillo presente más laxitud en la prueba del cajón anterior).

Las principales pruebas para el tobillo lateral son:

• Cajón anterior (y cajón anterior inverso) para el ligamento talofibular anterior
• Inclinación talar para el ligamento calcaneofibular
• Prueba del ligamento bifurcado
• Prueba de esfuerzo de dorsiflexión-rotación externa del ligamento tibiofibular anterior inferior

Vea a David demostrar dos formas de realizar la prueba de esfuerzo de dorsiflexión-rotación externa en el siguiente vídeo extraído de su Clase Práctica:

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Evaluaciones de la fuerza muscular

Las pruebas de fuerza deben realizarse para evaluar la capacidad del paciente; es importante comparar los resultados con el lado no afectado y tenerlos en cuenta en el contexto de las exigencias de las actividades o el deporte del paciente. Lo ideal es utilizar un dinamómetro manual para aumentar la fiabilidad.

Una distinción clave en la evaluación de la fuerza muscular es la diferencia entre una «fuerza de apertura» y una «fuerza de cierre». Una fuerza de apertura es puramente isométrica, en la que el paciente empuja lo más fuerte posible. Una fuerza de rotura es aquella en la que la presión aplicada por el terapeuta supera la fuerza muscular del paciente, lo que se considera una medición de fuerza excéntrica.

Es importante evaluar la fuerza de inversión, eversión y flexión de la 1ª metatarso-falángica. Vea el siguiente vídeo extraído del libro de David de su Clase Práctica, en el que explica cómo y por qué evaluar la fuerza del flexor largo del dedo gordo:

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Cuando se evalúa la fuerza de plantarflexión en deportistas, lo ideal es utilizar una placa de fuerza debido a la gran capacidad de fuerza del complejo de la pantorrilla. Las elevaciones de talón con una sola pierna pueden proporcionar una medida de la resistencia de la fuerza, sin embargo, esto no mide la fuerza muscular máxima.

Evaluación del balance

Para los pacientes de nivel superior, el entrenamiento del equilibrio debe ir más allá del equilibrio estático. La prueba de equilibrio de excursión en estrella es una herramienta útil, ya que evalúa la fuerza, el equilibrio dinámico y la movilidad en los planos de movimiento anterior, posteromedial y posterolateral.

Pruebas de salto

Las pruebas de salto permiten evaluar la tolerancia a la carga, la potencia y el control neuromuscular. Las pruebas comienzan con saltos bilaterales en el lugar y luego unilaterales en el lugar durante unas 20-30 repeticiones; es importante evaluar la capacidad del paciente para saltar de forma continua, su velocidad bruta simétrica y el uso de estrategias compensatorias (por ejemplo, un balanceo excesivo de los brazos).

Si el paciente puede realizar saltos en el lugar adecuadamente, se pueden utilizar pruebas de salto de mayor nivel, como:

• Un solo salto para la distancia
• Triple salto cruzado para mayor distancia
• Prueba de salto lateral

Es importante que el paciente cruce los brazos para minimizar el uso de la parte superior del cuerpo. Además, cada prueba debe realizarse tres veces y las mediciones deben tomarse sistemáticamente desde la parte posterior del talón.

Conclusión

Una evaluación exhaustiva del esguince de tobillo le preparará a usted y a sus pacientes para un plan de tratamiento sólido como una roca. En primer lugar, debe realizarse una evaluación subjetiva exhaustiva para comprender qué estructuras están probablemente afectadas, la capacidad funcional actual del paciente y sus objetivos. La evaluación objetiva debe incluir:

• Evaluaciones de soporte de peso, incluidas la sentadilla, el equilibrio con una sola pierna y la dorsiflexión.
• Palpación
• Prueba de esfuerzo ligamentosa
• Evaluación de la fuerza muscular
• Pruebas de equilibrio dinámico
• Pruebas de salto

Con una evaluación rigurosa, puede estar seguro de guiar a su paciente de vuelta a las actividades que más le importan.

Para conocer en profundidad cómo dominar la evaluación de los esguinces de tobillo, consulte el práctico del experto fisioterapeuta David Hillard aquí.