Neuroma de Morton – ¡Es como caminar sobre una piedra!

“La mayor parte del tiempo siento como si caminara sobre una piedra. Tengo una sensación de quemazón en algunos dedos y es mucho peor cuando ando descalzo”.

Los clínicos que trabajan con patologías del pie y el tobillo seguro que han oído alguna vez el relato de un paciente. Profundicemos en esta patología que a veces se descarta con el razonamiento clínico de “¡debes cambiar de calzado!”.

¿Quién demonios es el Neuroma de Morton?

El neuroma de Morton fue descrito por primera vez en la literatura en 1876 por un cirujano estadounidense, Thomas George Morton.

El “neuroma de Morton” puede representar una simplificación excesiva del cuadro clínico y puede inducir a error a clínicos y pacientes. Es importante que los fisioterapeutas que tratan esta afección se den cuenta de que el problema no es un tumor benigno del nervio (como implicaría la terminología), sino un dolor neuropático en el antepié asociado al nervio interdigital (normalmente el que se encuentra entre la tercera y la cuarta cabeza metatarsiana), y que eduquen a sus pacientes en consecuencia.

En diferentes publicaciones y países también se denomina metatarsalgia de Morton, neuritis interdigital, atrapamiento de Morton, neuralgia interdigital, síndrome de compresión del nervio interdigital y neuroma intermetatarsiano. ¿Estás confuso? No te preocupes… sigue leyendo.

La descripción clásica de un neuroma de Morton es una parestesia en el nervio digital afectado, acompañada de dolor en el antepié, y es más frecuente en las mujeres. El 17% de los pacientes describen algún traumatismo en el pie que provoca los síntomas (1). El neuroma de Morton es frecuente en mujeres de mediana edad. Se desconoce su incidencia exacta. En raras ocasiones se ven afectados ambos pies.

La característica más común del dolor es de naturaleza quemante. Más del 50% de los pacientes declaran tener sensaciones alteradas y sentir una «piedrecita en el zapato». El dolor suele exacerbarse al caminar de forma prolongada, correr o practicar otros deportes de alto impacto, usar zapatos apretados o de tacón alto y los corredores lo refieren debido al mayor peso que soportan a través del antepié (2).

Figura 1 (10)

El reposo del pie o la retirada del calzado mejoran el dolor en la mayoría de los casos, especialmente al principio de esta afección. En los casos crónicos, el dolor puede ser constante. Aproximadamente el 25% de los pacientes refieren dolor nocturno. Las localizaciones más frecuentes de los neuromas interdigitales son entre las cabezas de los metatarsianos 3º y 4º (3)

Afecta a 88 de cada 100.000 mujeres y a 50 de cada 100.000 hombres que acuden a la atención primaria en el Reino Unido, y es la neuropatía compresiva más frecuente después del síndrome del túnel carpiano (4).

Pero, ¿por qué ocurre? Seguramente no puede deberse sólo al calzado.

El neuroma de Morton es frecuente en el tercer interespacio porque es más estrecho en comparación con otros espacios. Como el nervio digital común al tercer espacio recibe ramas de los nervios plantares medial y lateral, tiene mayor grosor y es propenso a la compresión y al traumatismo. Los traumatismos por aplastamiento, las lesiones penetrantes, el engrosamiento del ligamento metatarsiano transverso, el agrandamiento de la bursa en el interespacio y los traumatismos repetitivos por correr o bailar se han relacionado con el desarrollo del neuroma de Morton (5).

Es el resultado de una biomecánica del pie alterada y de la sobrecarga del antepié, y el clínico tratante debe tener en cuenta el panorama general, que debe incluir la gestión de la carga, las comorbilidades existentes y las cuestiones biopsicosociales, así como un calzado más amplio, almohadillado metatarsiano, ESWT, terapia manual e inyecciones. La historia clínica, la presentación clínica y la exploración suelen revelar el diagnóstico, mientras que los estudios de imagen (radiografías de pie, ecografías, resonancias magnéticas) ayudan en el proceso de diagnóstico diferencial.

Diagnóstico diferencial

Clínicamente, no hay indicios visuales de la presencia de un neuroma. Cualquier deformidad del pie, especialmente el hallux valgus, puede provocar un apiñamiento de los dedos y un aumento de la presión sobre los dedos menores, por lo que es un factor predisponente importante. La gota inflamatoria también puede ser un factor influyente en algunos casos.

Otros diagnósticos diferenciales son el desgarro de la placa plantar, la enfermedad de Freiberg, la fractura por estrés de los metatarsianos, la osteoartritis, el quiste ganglionar y la metatarsalgia central.

Trucos clínicos

Para confirmar eficazmente un Neuroma de Morton el clínico debe realizar las siguientes pruebas:

1. Prueba de sensibilidad en el espacio intermetatarsiano
2. Prueba de compresión
3. Prueba de percusión plantar

Según una investigación de Owens et al. (2011), las pruebas de sensibilidad y de compresión fueron altamente sensibles y específicas en el 92% de los pacientes (6).

¿La solución?

El tratamiento del neuroma de Morton puede dividirse en tratamiento no quirúrgico o quirúrgico. El algoritmo de tratamiento suele incluir medidas no quirúrgicas como la fisioterapia y la terapia de inyecciones y, si estos métodos no consiguen mejorar los síntomas, la escisión quirúrgica es la siguiente opción. La educación del paciente es muy importante y el uso de zapatos de puntera ancha puede ser el método más sencillo para tratar los síntomas. Sin embargo, el cumplimiento por parte del paciente es un problema y puede hacer que no se resuelvan los síntomas. A menudo es necesario compartir la toma de decisiones con otros profesionales sanitarios, como podólogos, médicos deportivos y cirujanos ortopédicos.

La gestión de las expectativas del paciente es clave. Debe informarse al paciente sobre las tasas variables de éxito de la fisioterapia, la modificación de la actividad, la gestión de la carga, el uso de calzado adecuado y el papel de otras modalidades como las inyecciones y la crioterapia. Cuando se considera la cirugía, una minoría significativa de pacientes refieren un empeoramiento del dolor tras la intervención (7); sin embargo, se han descrito resultados de buenos a excelentes con la escisión del neuroma en el 70-80% de los pacientes (8).

La descripción por parte del paciente de un dolor ardiente, agudo, relacionado con la actividad, con o sin parestesia, y la sensación de «caminar sobre una piedra», junto con una sensibilidad positiva en el espacio interdigital y pruebas de compresión del antepié, es indicativa del diagnóstico de neuroma interdigital de Morton. Las inyecciones de corticosteroides y la manipulación/movilización son las dos intervenciones con mayor evidencia de reducción del dolor; sin embargo, en la investigación actual no se dispone de pruebas de alta calidad para una intervención de referencia (9).

Envoltura

• El neuroma de Morton es una neuropatía compresiva del nervio interdigital del antepié.
• El diagnóstico suele basarse en los antecedentes y la exploración clínica.
• El diagnóstico por imagen puede ayudar con las patologías enmascaradas.
• El calzado incorrecto no es la causa principal de la aparición de un neuroma de Morton.