Evaluación del dolor de hombro relacionado con el manguito rotador

Si trabaja en una clínica ortopédica o deportiva general, es probable que vea a muchas personas con dolor de hombro relacionado con el manguito de los rotadores (RCSRP). Esta afección tiene múltiples nombres y subafecciones, como la tendinopatía del manguito rotador, distensión/desgarro del manguito rotador, síndrome de pinzamiento subacromial, dolor subacromial o simplemente dolor de hombro. En cualquier caso, es un problema común. En este artículo hablaré de la evaluación del RCRSP y de cómo establecer el marco general para una rehabilitación satisfactoria.

Si está interesado en aprender más sobre las lesiones de hombro, asegúrese de consultar la clase magistral sobre el dolor de hombro de Jared Powell del Dr. Rod Whiteley.

Historia subjetiva

En el caso de las distensiones/desgarros del manguito de los rotadores suele haber un mecanismo de lesión definido, como al levantar un objeto o en caso de caída. En cambio, el dolor subacromial y las tendinopatías del manguito de los rotadores suelen aparecer de forma más insidiosa con movimientos repetitivos, aunque he tenido alguna tendinopatía reactiva que ha empezado a primera hora de la mañana en un cliente.

El dolor puede ser intermitente o constante (aunque suele ser intermitente en el caso del dolor subacromial) y localizarse en la parte anterior, lateral y/o posterior del hombro en función de la afectación tendinosa concreta.

En cuanto a los factores psicosociales, asegúrese de preguntar si hay antecedentes de estrés, ansiedad o depresión, y si ha habido algún cambio de vida reciente. Pregunte también si se ha sometido a alguna prueba o tratamiento médico previo y qué le han dicho sobre su enfermedad.

Diagnóstico diferencial

Las principales condiciones para tener en cuenta en el diagnostico son:

• Osteoartritis del hombro: aunque el tratamiento no difiere realmente desde el punto de vista fisiológico, sí que difiere con respecto al tratamiento médico y quirúrgico. Se necesitarán imágenes para confirmar la osteoartritis, y es posible que la osteoartritis no produzca dolor con los test de resistencia, mientras que una distensión del manguito de los rotadores o una tendinopatía sí lo haría.
• Tendinopatía de la cabeza larga del bíceps: de nuevo el tratamiento es bastante similar y a veces estas condiciones van juntas.
• Fractura del húmero y/o de la escápula: es importante tenerla en cuenta en caso de un mecanismo traumático, especialmente con un cliente de mediana edad o anciano que puede ser más frágil y tener un historial previo de desacondicionamiento. Los tests de diapasón y de ultrasonido pueden ser útiles cuando se sospecha una fractura, pero no son perfectos. Aunque no soy partidario de utilizar en exceso las pruebas de imagen, prefiero prevenir que lamentar en estas situaciones.
• Hombro congelado: puede imitar los síntomas de una tendinopatía del manguito rotador en las primeras fases. A menudo he visto pacientes diagnosticados por su médico, o autodiagnosticados, como si tuvieran hombro congelado cuando en realidad se trata de un hombro con dolor limitado. Las grandes cosas que hay que recordar para el diagnóstico diferencial son:
  • Observe la amplitud de movimiento pasivo – Si la amplitud de movimiento activo se encuentra limitada mientras que la amplitud de movimiento pasivo es completa, es probable que se trate de un hombro más limitado por el dolor que de un hombro congelado. Si tanto el movimiento activo como el pasivo están limitados, es más probable que se trate de un hombro congelado.
  • Si sigue empeorando, incluso con tratamiento, puede tratarse de un hombro congelado. En caso de sospecha de hombro congelado, educo a los pacientes para que sepan que puede estar presente, pero que hay que seguir la trayectoria de los síntomas a lo largo del tiempo.
• Síndrome de Parsonage Turner: se trata de una enfermedad muy rara caracterizada por síntomas distales desde los hombros/trapecio superior hacia el brazo, incluyendo debilidad muscular y parestesia en las zonas inervadas por el plexo braquial.
• Las clásicas banderas rojas y las condiciones médicas como el tumor, la infección y los problemas de salud digestivos/pélvicos: Como siempre, asegúrese de preguntar por los síntomas sistémicos (fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, pérdida de peso, cambios en la medicación y salud general y digestiva). Si es algo que no puede ser reproducido de forma consistente por usted o el paciente, esto puede indicar una bandera roja o una condición no músculo-esquelética.

Evaluación postural, observación y tests cervicales

Aunque la investigación no ha demostrado una gran correlación entre el dolor y la postura (1), me sigue gustando (si es posible y se da el consentimiento) que el paciente se quede sin camiseta (o en sujetador deportivo si es mujer) para evaluar la postura y la posible atrofia muscular. No es infrecuente ver un tono muscular elevado en los escalenos, las fibras superiores del trapecio y los elevadores de la escápula en personas con RCRSP. Creo, y algunas investigaciones lo apoyan, que esto es más un resultado del dolor que una causa, ya que las personas tratan de encoger los hombros para evitar el dolor.

La amplitud de movimiento del cuello en la rotación y la flexión lateral puede ser limitada, pero no debería ser dolorosa, a menos que se trate de un caso de sobrecarga en el que puedan estar implicados el cuello y el hombro. En este último caso, si un cliente muestra una atrofia considerable puede indicar un posible “Síndrome de Parsonage Turner” o un cliente que simplemente está muy desacondicionado y débil. En ambos casos, es importante informar al paciente de que puede tardar mucho tiempo (de muchos meses a un año o más) en adquirir una fuerza apreciable, a fin de establecer expectativas realistas y evitar que se desanime.

Rango de movimiento activo y tests de fuerza

Por lo general, los movimientos más dolorosos para los tests activos, pasivos y resistidos, en orden de más a menos común son:

• Abducción, especialmente con las palmas de las manos hacia abajo y con los pulgares hacia abajo
• Mano detrás de la espalda
• Rotación externa
• Flexión
• Rotación interna (con los brazos en abducción 0)
• Extensión

Los tests de Empty Can, de Neer y de Hawkins-Kennedy son las pruebas especiales que más utilizo. La eficacia de las pruebas especiales con fines de diagnóstico es discutible (2), pero estas tres me parecen útiles para evaluar la tolerancia a la elevación con rotación interna del brazo.

Suelo integrar de manera informal los tests de Drop Arm y Belly Press en mi evaluación haciendo que el cliente mantenga el brazo en el aire en abducción, y haciendo que el cliente empuje hacia su vientre durante la rotación interna resistida. Mientras no haya una gran pérdida de fuerza, no me preocupa demasiado.

Diagnóstico y terapia mecánica (MDT)

También soy un gran creyente en la evaluación del Diagnóstico y Terapia Mecánica (MDT, también conocido como el método McKenzie) para las personas con dolor de hombro. Si no estás familiarizado con el método de evaluación de movimientos repetidos/sostenimientos prolongados, básicamente evalúas algunas líneas de base funcionales que pueden ser limitadas o sintomáticas (es decir, flexión de brazos, rango de movimiento de la flexión del hombro, mano detrás de la espalda, etc.), haces que realicen movimientos repetidos o (más en el caso del dolor espinal) mantener una posición prolongada, y luego repites la línea de base para ver si hay una diferencia.

Poniendo un ejemplo más concreto a esto, he encontrado en la mayoría de los casos que 2 series de 10 extensiones de hombro repetidas y/o rotaciones internas a menudo mejorarán la capacidad de un cliente para hacer actividades dolorosas como la flexión de hombro, abducción, mano detrás de la espalda, y/o flexiones. Si ese es el caso – tienen una preferencia direccional y deben hacer esos ejercicios por lo menos 3 veces al día.

Mientras que los estrictos terapeutas de McKenzie recomiendan hacer estos ejercicios durante 10 repeticiones, cada 2 horas – he encontrado que es extremadamente raro que los pacientes se atengan a ello. Suelo recomendar 3-4 veces al día (no todas a la vez), y dar a los pacientes la opción de aumentar la frecuencia si lo están tolerando bien y no tienen un aumento de los síntomas.

Componentes de evaluación adicionales

Esto puede combinarse con el MDT como línea de base funcional, pero si el cliente es un atleta o si entrena con pesas también me gusta mirar la actividad objetivo (si es posible) con la que están luchando. Cualquier actividad puede ser una evaluación en sí misma. Esto puede ayudarme a determinar si hay un problema de técnica/conciencia corporal, un problema de cadena cinética (que evaluaría con más detalle), un problema de carga de trabajo, y/o problemas psicosociales (es decir, ansiedad o excesiva vigilancia) que pueden estar contribuyendo a la condición del cliente.

Espero que este artículo le haya proporcionado algunos consejos útiles sobre cómo evaluar a los clientes con dolor de hombro relacionado con el manguito de los rotadores. Como siempre, ¡gracias por leer!