Tratamiento del dolor de hombro relacionado con el manguito rotador

9 minutos. Publicado en Hombro
Escrito por Eric Bowman info

En el último artículo de esta serie vimos la evaluación del dolor de hombro relacionado con el manguito rotador (RCRSP) y el diagnóstico diferencial. En este artículo vamos a tomar esos resultados de la evaluación y ver las opciones de tratamiento a utilizar. Parte de esto se basa en la investigación, y parte se basa en mi experiencia anecdótica.

Una de las formas en las que veo la rehabilitación, influenciada tanto por el Dr. Stuart McGill como por Mike Reinold, es ver cuáles son los déficits y los objetivos del paciente y tratar de atravesar el camino entre donde están ahora y donde necesitan estar. En este sentido, los problemas más comunes que veo en las personas con RCRSP son:

  1. Rango de movimiento limitado del hombro – particularmente en flexión, abducción, rotación externa y mano detrás de la espalda (HBB)
  2. Disminución de la fuerza en el hombro afectado (1) y en los músculos escapulares (2)
  3. Aumento del tono de los músculos accesorios del cuello (2)
  4. Movilidad limitada en la extensión y rotación del tórax
  5. (Para los atletas de lanzamiento y/o rotación) fuerza limitada de los abductores y rotadores externos de la cadera.

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Cada persona es diferente y puede que no se apliquen a todos, pero creo que la mayoría de los lectores estarán de acuerdo en que se aplican a muchos de nuestros clientes de este grupo demográfico.

Pero primero…

Antes de entrar en las opciones de tratamiento, dos de las piedras angulares de mi filosofía de rehabilitación son la educación y el empoderamiento. Con respecto a la educación, la modificación de la actividad es un componente crucial en estos casos. La modificación de la actividad puede tomar dos formas:

  1. Reducir los niveles de actividad a un nivel tolerable que permita que los síntomas se calmen y, a continuación, aumentar la actividad lentamente (por ejemplo, Greg Lehman o Tim Gabbett). En la mayoría de los casos, me gusta mantener las cosas relativamente libres de dolor.
  2. Sin embargo, si se trata de un caso en el que haya miedo o evitación del movimiento, la modificación de la actividad puede implicar que la persona se incorpore lentamente a la actividad. Esto puede ser difícil, especialmente si se trata de un cliente muy sensibilizado y/o con mucha ansiedad en torno a la actividad. Aquí es donde cosas como la educación científica sobre el dolor pueden ser útiles. Mi enfoque es más sencillo para la mayoría de estos casos: educo a las personas para que comprendan que no hay peligro en realizar una actividad con un poco de dolor, siempre y cuando esté dentro de un nivel tolerable y vuelva a disminuir después de realizar la actividad.

Desde una perspectiva de empoderamiento – si usted muestra a los pacientes maneras de hacer cosas que puedan ayudar a aliviar sus síntomas (similar al enfoque de McGill o McKenzie), esto mejorará la confianza y el autotratamiento. ¡También me gustaría señalar el estudio de 2016 que mostró que el 75% de las personas con desgarros del manguito rotador de espesor completo que fueron capaces de rehabilitar su hombro sin cirugía (3)!

Ahora estoy trabajando en la lista de problemas de abajo a arriba…

 

Disminución de la fuerza del abductor de la cadera y de la rotación externa

En los atletas basados en la rotación, la disminución de la potencia de rotación generada por la cadera significa que se pide más al hombro para generar esta potencia de rotación. Veo esto como un problema común en los lanzadores (particularmente los jugadores de béisbol) y los golfistas. No me malinterpretes, me gustan los clamshells como punto de partida, pero tienden a ser sobreutilizados. Por lo general, me gusta progresar de los clamshells a los clamshells con banda elástica, a los monster walks y a los hip airplanes. También me gusta incorporar el elemento de sacacorchos de las piernas en el suelo cuando hago variaciones de sentadillas o deadlifts para incorporar estos músculos de una manera menos “aislacionista”.

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Disminución del ROM de extensión y rotación torácica

Un ROM torácico limitado puede ser un factor importante a la hora de limitar la capacidad del paciente para elevar los brazos por encima de la cabeza y/o hacia los lados. Los PPIVMs simples pueden ser útiles para mejorar la movilidad torácica. Yo no hago manipulaciones, pero éstas (si se hacen con seguridad y en las personas adecuadas) pueden ser útiles también para el dolor de hombro (4). También me gusta usar un ejercicio de extensión torácica que aprendí del Dr. McGill (vídeo aquí https://www.youtube.com/watch?v=RDQaZVRG4hI).

Desde el punto de vista del ejercicio, algunos de los ejercicios comunes de movilidad torácica, como la flexión de hombro de espaldas a la pared de Eric Cressey o la rotación en cuadrupedia, son muy útiles para la movilidad general, pero en mi experiencia son difíciles para las personas limitadas por el dolor de hombro. La simple rotación torácica en posición sentada con los brazos cruzados puede mejorar la movilidad torácica. La extensión torácica sentado o sobre un rodillo de espuma también puede ayudar.

 

Aumento del tono de los músculos accesorios del cuello

Suponiendo que sólo estén tensos y no sean dolorosos (y no haya problemas médicos), los estiramientos, el trabajo con los tejidos blandos y las técnicas de contracción/relajación pueden ayudar a reducir el tono de los músculos accesorios del cuello. Las técnicas de tejidos blandos propias también pueden ayudar.

Las investigaciones no son muy positivas en cuanto a la eficacia del kinesiotaping en personas con dolor de hombro (5), pero anecdóticamente lo encuentro útil para personas con tensión en el cuello que tienden a encogerse excesivamente de hombros al levantar el brazo y/o al sentarse.

 

Disminución de la fuerza de los músculos del hombro y de la escápula

Un artículo reciente en el JOSPT (6) cuestionaba la idea de la necesidad de fortalecer el hombro. Estoy de acuerdo con el sentimiento de que no debemos decir a los pacientes que tienen un hombro “débil” – pero todavía hay valor en el fortalecimiento ya que muchas personas que veo tienen limitaciones en la fuerza escapular y el hombro.

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Para el fortalecimiento del manguito de los rotadores, los ejercicios sencillos como la flexión del hombro, la abducción, la rotación interna y la rotación externa dentro de un rango de movimiento tolerable son lo suficientemente razonables. Con el tiempo, el objetivo debe ser progresar el ROM de los ejercicios.

Yo no me pongo demasiado elegante con el fortalecimiento de la escápula, ya que algunas de las cosas más sofisticadas son inicialmente limitadas por el dolor en las personas con las que trabajo, pero cosas como remos muy ligeros con mancuernas o bandas elásticas pueden ser un buen punto de partida y son bien toleradas por la mayoría de las personas. Las flexiones en la pared (progresando a la inclinación y luego al suelo) con protracción de la escápula son una gran manera de entrenar los músculos serratos.

 

Rango de movimiento limitado del hombro

Algunas personas utilizan poleas o ejercicios con palos de escoba para ayudar a mejorar el ROM. Aunque no estoy en contra de ello, sobre todo para los casos crónicos que pueden no haber movido mucho el hombro, no uso este enfoque para la mayoría de la gente como:

  • Los ejercicios tienden a ser bastante provocativos y el ROM está limitado por el dolor
  • No me gusta la idea de dar a la gente 10 millones de ejercicios

He comprobado anecdóticamente que en los pacientes con una preferencia direccional (consulte mi último artículo sobre la evaluación del RCRSP para obtener una explicación más profunda de lo que es), que los movimientos repetidos en esa dirección mejorarán también el ROM en las otras direcciones.

Dicho esto, no todo el mundo tiene una preferencia direccional. Si las personas se mueven a través de un rango de movimiento, prefiero que hagan ejercicios de fortalecimiento a través de un ROM tolerable y trabajen para aumentarlo con el tiempo. Esto suele ser suficiente para la mayoría de los movimientos.

La mano detrás de la espalda puede ser un movimiento muy difícil de mejorar en personas con dolor de hombro. Por lo general, a medida que la condición mejora, mejora, pero a veces todo lo demás puede mejorar mientras se mantiene limitado. Algunas herramientas que he encontrado útiles son:

  • ¡La educación de que esto puede tomar mucho tiempo para mejorar! Esta es la clave.
  • Combinación de rotación interna en PROM y deslizamiento posterior del hombro
  • Trabajo de los tejidos blandos de los rotadores externos
  • Estiramiento transversal del cuerpo combinado con un pin de los rotadores externos (apoyo a Mike Reinold por estas ideas (7))
  • Fortalecimiento de los rotadores externos con los brazos elevados a 90º de abducción o 90º de flexión con un enfoque en excéntrico lento.

También me gusta la combinación de deslizamientos en PROM en personas que tienen un ROM limitado en otras direcciones.

Por otro lado, si tienes acceso a una bicicleta de brazos en tus instalaciones, me gusta la idea de que tus pacientes hagan unos minutos en ella (si pueden tolerarlo) a baja resistencia para ayudar a calentar los hombros.

 

Conclusión:

El RCRSP puede ser difícil de tratar y, como hemos visto anteriormente, pueden intervenir muchos factores diferentes. Espero que este artículo ofrezca algunos consejos útiles para tratar los problemas más comunes que se observan en esta afección. Como siempre, ¡gracias por leer!

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  • Isaac Constanzo

    Tendrán las referencias de los artículos que cita durante el blog?

    Isaac Constanzo | 08 marzo 2022 | Me gustan

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