Hombro congelado – Examen objetivo y diagnóstico diferencial

El objetivo de este blog se aleja del examen subjetivo y se centra en el examen objetivo y el diagnóstico diferencial. El hombro congelado ES un diagnóstico clínico, por lo que es vital que seas capaz de distinguir entre un hombro doloroso con origen en el manguito de los rotadores (etc.) y un hombro doloroso que está siendo impulsado por la compleja fisiopatología del hombro congelado. Un diagnóstico correcto y oportuno, por tanto, conduce a una intervención oportuna y precisa.

Examen físico

La información subjetiva importante que se manifiesta en la entrevista con el paciente debe comprobarse en la exploración física. Dado que no existe una prueba o test de referencia definitivo para diagnosticar el hombro congelado (FS) (3), la exploración clínica se convierte en un componente integral de la batería de pruebas diagnósticas disponibles (véase la sección de diagnóstico). Zuckerman y Rokito 2011 afirman que el FS es una condición caracterizada por la restricción funcional del movimiento activo y pasivo del hombro para la cual las radiografías de la articulación glenohumeral no son notables, excepto por la osteopenia de la cabeza humeral y la posible tendinopatía calcificada (13). La radiografía esencialmente normal y la misma restricción del ROM activo y pasivo ayudarán aquí a diferenciar de otros síndromes dolorosos del hombro.

Originalmente se pensó que la restricción del ROM del hombro seguía un patrón capsular firme, siendo la rotación externa la más afectada (34), sin embargo, esto no se ha visto de forma consistente en los test objetivos. Rundquist et al. 2003 informaron que mientras que la rotación externa, tanto en posición neutra como en abducción a 90 grados, se reduce sistemáticamente en las personas con FS, la rotación interna suele estar más afectada, especialmente cuando el brazo se abduce más cerca de los 90 grados (35). También se ha propuesto que la cápsula del hombro no es la única estructura que restringe el ROM del hombro. Podría ser importante tener en cuenta la tensión/contracción muscular y la verdadera rigidez articular (artrosis de la articulación glenohumeral) (35,36). A pesar de la falta de claridad en cuanto a qué movimiento se ve afectado predominantemente, una restricción igual de la amplitud de movimiento activo (AROM) y de la amplitud de movimiento pasivo (PROM) es la información clave que debe obtenerse de la exploración física.

Los test musculares manuales se han considerado históricamente dentro de los límites normales y esencialmente libres de dolor en las personas con FS (34). Sin embargo, otros han descrito déficits de fuerza de rotación interna y externa en personas con SF (37). Las personas con SF también muestran una mayor actividad electromiográfica del trapecio superior en relación con el trapecio inferior en comparación con los controles sanos (38). Esto puede dar lugar al “signo del encogimiento de hombros”, en el que la posición de la escápula puede cambiar y dar lugar a la aparición de un encogimiento de hombros sostenido (35,39).

Carbone et al. 2010 han descrito la prueba del dolor en la coracoides como un test clínico importante en el FS. La palpación dolorosa de la apófisis coracoides es una característica ampliamente presente en el FS y es una prueba clínica que puede considerarse como parte de los test de la exploración física que pueden apoyar la decisión clínica del clínico de que el individuo tiene un FS (20). Es necesario seguir investigando para comprender mejor la importancia de esta prueba.

Los test neurológicos deben ser normales, sin que el compromiso neural sea una característica del FS. Aunque, como ocurre con cualquier presentación de dolor persistente, puede haber un componente de sensibilización central en el FS que puede dar lugar a alodinia o hiperalgesia, que se puede detectar como parte de la exploración física con pruebas sensoriales genéricas. Sin embargo, es esencial que los clínicos aprecien que el individuo puede tener más de una afección y, como tal, deben estar siempre atentos a las presentaciones superpuestas o concomitantes y a las comorbilidades.

Test diagnósticos

NO existe un test de referencia para el diagnóstico del FS. Bunker 2009 describe un criterio diagnóstico simple para el SF; una restricción igual de la rotación externa glenohumeral activa y pasiva y una radiografía de hombro esencialmente normal (40,13).

Las pruebas especiales diseñadas para provocar el manguito de los rotadores, el labrum glenoideo, la articulación AC y otras estructuras del hombro rara vez son útiles, ya que casi siempre serán positivas como consecuencia de llevar el hombro congelado sensibilizado a posiciones que estresen el complejo capsulo-ligamentoso (23).

No se dispone de análisis de sangre para confirmar la presencia del FS, sin embargo puede ayudar a desarrollar una relación causal entre la diabetes o el hipotiroidismo.

En relación con el diagnóstico por imagen, las radiografías suelen ser normales y pueden ayudar a excluir la artrosis, la luxación bloqueada o una patología maligna como causa del dolor (3). La artrografía se ha utilizado para determinar un volumen intraarticular reducido en una cohorte de FS en comparación con un grupo de control (41).

Yoon et al. 2017 argumentaron que la MRI puede identificar rasgos pato-anatómicos característicos asociados al FS, como un mayor engrosamiento y realce de la cápsula y el receso axilar y un mayor engrosamiento de las partes blandas del intervalo rotador. Sin embargo, se consideró que los hallazgos de la MRI no eran relevantes ni capaces de predecir el pronóstico o la gravedad de los síntomas (43). Por lo tanto, aunque la MRI puede ser útil para identificar estructuras anatómicas consistentes, no es necesaria en el diagnóstico del FS.

Diagnóstico diferencial y banderas rojas

El diagnóstico diferencial es importante para la correcta identificación del FS. Hay una serie de enfermedades que pueden causar dolor en el hombro y algunas pueden hacerse pasar por el FS. En la siguiente tabla encontrará una lista de las patologías más comunes del hombro que deben descartarse al considerar un diagnóstico de FS.

El hombro congelado también puede estar asociado a una patología maligna. Por lo tanto, es esencial estar atento para identificar cualquier posible bandera roja. Esté atento si hay antecedentes de cáncer, pérdida de peso inexplicable o una deformidad o masa inexplicable. ¿La piel parece normal? ¿La persona ha estado enferma recientemente o tiene dolor en alguna otra parte del cuerpo? ¿Hay antecedentes de traumatismos en el hombro, en cuyo caso hay que descartar una luxación o una fractura no reducida? ¿Existe una lesión neurológica que provoque un déficit motor o sensorial importante en el hombro? (49).

Si un clínico sospecha cualquiera de estos síntomas, debe remitirse inmediatamente al servicio de urgencias del hospital o al médico. El clínico debe estar atento a las señales de alarma durante todas las consultas.

En una nota final, sólo para desafiar el pensamiento general, ¿existe el hombro pseudo congelado? Esto fue sugerido por Hollmann et al. 2018, quienes revelaron que algunos pacientes con hombro congelado demuestran mejoras significativas en el ROM cuando están bajo anestesia general vs despiertos. Ver la imagen de abajo. Esto planteó la pregunta, ¿hay una restricción activa del ROM en una proporción de personas con hombro congelado? ¿A qué podría deberse? ¿Podemos diferenciar clínicamente a estas personas de las que tienen una verdadera restricción capsular? Estas preguntas aún están por responder, PERO, si existe una restricción activa en algunos, escoge directamente al tratamiento activo como la intervención principal.

Bien, con esto terminamos la lectura de este blog. Hemos cubierto con éxito el examen subjetivo y objetivo, y también el diagnóstico diferencial. ¡Ahora podemos pasar al tratamiento!