Guía del clínico para evaluar la artrosis de rodilla

Muchas personas creen que la Osteoartritis (OA) de rodilla es un proceso de «desgaste» del cartílago de la rodilla que ocurre con el envejecimiento – como fisioterapeutas, esta es una narrativa común que escuchamos de nuestros pacientes. Sin embargo, la investigación ha revelado que la osteoartritis es más compleja que solo el «desgaste» del cartílago. La OA de rodilla puede involucrar múltiples cambios fisiopatológicos como degradación del cartílago, adaptaciones óseas, daño meniscal e inflamación sinovial. Además, ahora sabemos que la OA de rodilla es un diagnóstico clínico (en lugar de basarse únicamente en hallazgos de imágenes), lo que significa que nuestras habilidades de evaluación como fisioterapeutas son cruciales en el diagnóstico y manejo apropiado de la OA de rodilla. En este blog, repasaremos la clase práctica de la fisioterapeuta experta Allison Ezzat sobre la evaluación de OA de rodilla.

Si deseas ver exactamente cómo la fisioterapeuta experta Allison Ezzat trata la OA de rodilla, accede a su clase práctica. Con las clases prácticas, puedes ser un observador y ver exactamente cómo los mejores expertos evalúan y tratan condiciones específicas – para que puedas convertirte en un mejor clínico, más rápido. Aprende más aquí.

Examen subjetivo

Tradicionalmente, la OA de rodilla se diagnosticaba con imágenes de rayos X; sin embargo, la investigación ha demostrado correlaciones deficientes entre los hallazgos de las imágenes y los síntomas del paciente. En cambio, ahora confiamos en una combinación de factores de riesgo, síntomas del paciente y hallazgos objetivos clínicos. Los factores de riesgo comunes incluyen:

• Edad avanzada
• Ser mujer
• Historia familiar de OA
• Historial de lesión previa de rodilla
• Historial de sobrecarga crónica (p. ej., corredores de élite, agricultores)
• Tener sobrepeso
• Inactividad física
• Debilidad del músculo cuádriceps

Los síntomas comunes a tener en cuenta incluyen dolor con actividades de carga de peso, sensaciones de inestabilidad o debilidad, crepitación, rigidez matutina y dolor anteromedial de rodilla. Para ayudar en tu evaluación, considera herramientas como los Criterios del Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención (NICE) y la Puntuación de Resultados de Lesiones de Rodilla y Osteoartritis (KOOS), que se utilizan para el diagnóstico y seguimiento de resultados, respectivamente.

Además de diagnosticar clínicamente la OA de rodilla, también queremos detectar señales de alarma y derivar si es necesario. Nuestra evaluación subjetiva debe permitirnos una comprensión completa de las creencias del paciente sobre la OA, sus expectativas y objetivos funcionales.

Examen objetivo

Una combinación de evaluaciones funcionales, pruebas estandarizadas y pruebas de deterioro nos ayudan a comprender la capacidad funcional del paciente. Las evaluaciones funcionales proporcionan una evaluación cualitativa del movimiento, mientras que las pruebas estandarizadas se pueden comparar con datos normativos y utilizarse para seguir el progreso del paciente.

Evaluaciones funcionales

La primera evaluación funcional a observar es la marcha del paciente, donde buscamos desviaciones importantes (p. ej., el patrón de marcha de Trendelenburg) y realizamos una evaluación general del equilibrio dinámico. A continuación, pasamos al escalón. Al evaluar el escalón, queremos comparar las extremidades inferiores izquierda y derecha, observando el esfuerzo percibido, el dolor y la biomecánica. Por último, observamos cómo el paciente realiza una transición de sentado a de pie, evaluando la mecánica del movimiento, el dolor y el esfuerzo percibido.

Pruebas estandarizadas

Después de obtener una comprensión cualitativa de las capacidades funcionales de nuestro paciente, cuantificaremos su capacidad de movimiento con pruebas estandarizadas. En primer lugar, utilizaremos la Prueba de Marcha de 40 Metros (40MWT), que mide la velocidad de marcha en distancias cortas. Mira a Allison demostrar esta prueba en el siguiente vídeo tomado de sus clase práctica:

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La siguiente evaluación es la prueba de sentarse y levantarse en 30 segundos (30sSTS), que mide la fuerza bruta de las extremidades inferiores y el equilibrio dinámico. El paciente realiza tantas transiciones de sentado a de pie como sea posible en 30 segundos con los brazos cruzados sobre el pecho para reducir la asistencia de las extremidades superiores. Si el paciente debe usar sus extremidades superiores para apoyarse, registramos su puntaje, pero esto se considera una puntuación «adaptada» y no puede compararse directamente con datos normativos.

Por último, para pacientes de nivel superior que maximizan las pruebas estandarizadas anteriores, podemos realizar una prueba de salto de distancia en la que el paciente realiza tres saltos separados para distancia y se registra la mejor puntuación.

Evaluación de Rango de Movimiento (ROM)

Al evaluar el ROM, debemos incluir la flexión y extensión de rodilla, así como el resto de la extremidad inferior (es decir, cadera y tobillo). La flexión de rodilla se limita comúnmente en pacientes con OA de rodilla, y esto puede llevar a dificultades con actividades funcionales como levantarse de una silla.

Pruebas de fuerza

Como mínimo, esto debe involucrar la evaluación de la flexión de rodilla, extensión de rodilla y abducción de cadera. Idealmente, estas se realizan utilizando un dinamómetro de mano; sin embargo, se puede realizar un máximo de 10 repeticiones con un peso de tobillo o banda de resistencia si un dinamómetro no está fácilmente disponible. Además, se puede realizar un máximo de 10 repeticiones de press de pierna unilateral para evaluar cambios de fuerza a lo largo del tiempo.

Pruebas especiales

Las principales pruebas especiales que consideraremos son las pruebas de estrés en varo y valgo, así como las pruebas de McMurray y Thessaly. Ten en cuenta que las pruebas meniscales – McMurray y Thessaly – solo están indicadas si el paciente describe síntomas consistentes con patología meniscal, como bloqueo, enganche o que su rodilla «cede».

Movilidad articular y palpación

Esto debe evaluarse para comprender cómo la OA ha afectado a la rodilla. Para la movilidad articular, evaluaremos la movilidad de las articulaciones patelofemoral y tibiofemoral. Para evaluar la movilidad de la articulación patelofemoral, realizaremos deslizamientos patelares, enfocándonos principalmente en deslizamientos mediales e inferiores. Para evaluar la movilidad de la articulación tibiofemoral, realizaremos deslizamientos anteriores y posteriores. Ten en cuenta que hay múltiples formas de describir y realizar estos deslizamientos (p. ej., un deslizamiento tibial anterior es un deslizamiento femoral posterior relativo). Allison demuestra cómo evalúa la movilidad articular en el siguiente vídeo tomado de su clase práctica:

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Para la palpación, verifica la sensibilidad alrededor de toda la articulación de la rodilla, prestando especial atención a tres áreas: la articulación patelofemoral, las estructuras mediales de la rodilla y las estructuras laterales de la rodilla. En la rótula, verificaremos si hay sensibilidad en la rótula y el tendón rotuliano. Para evaluar las estructuras articulares mediales de la rodilla, coloca al paciente en posición de decúbito con las piernas dobladas y palpa la línea articular medial, el ligamento colateral medial y la pata de ganso. Para evaluar las estructuras articulares laterales de la rodilla, idealmente coloca la pierna del paciente en una posición de «figura 4» (si puede lograrla/tolerarla) y palpa la línea articular lateral, el ligamento colateral lateral, la banda iliotibial y la cabeza del peroné.

Relacionado con la palpación, es importante evaluar la inflamación articular general utilizando la prueba de barrido/cepillado, que Allison demuestra en este fragmento de sus clases prácticas:

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Conclusión

El diagnóstico de OA de rodilla debe basarse en la combinación de evaluación de factores de riesgo, síntomas del paciente y un examen objetivo completo. Tu evaluación también debe tener como objetivo obtener una comprensión completa de las creencias y objetivos del paciente, lo que puede influir en la planificación del tratamiento. Este enfoque no solo asegura que estemos evaluando/tratando más que solo la rodilla, sino que también demuestra nuestro valor único en la atención primaria de la osteoartritis. A medida que la incidencia de OA de rodilla aumenta en todo el mundo, podemos desempeñar un papel crucial en el manejo de esta condición y ayudar a nuestros pacientes a vivir vidas más plenas y agradables.

Para ver exactamente cómo un fisioterapeuta maestro maneja el dolor lumbar persistente, consulta la clase práctica completa de Allison Ezzat AQUÍ.