Hombro Congelado – ¿Cómo podemos tratarlo?

Una vez detectado, parece prudente saber cómo ayudar a la persona que espera ansiosamente una estrategia/plan de tu parte para devolverle algo de calidad a su vida, ¿no? Bien.

 ¿Qué intervenciones existen para tratar el hombro congelado?

Fisioterapia

• Terapia de ejercicios, terapia manual, educación, etc. etc.
• No estoy incluyendo modalidades, la Técnica de Neil Asher, la acupuntura (soz).

Terapia de inyecciones

• Hidrodilatación
• Inyección intraarticular de esteroides de bajo volumen
• Inyección subacromial de esteroides

Cirugía

• Liberación capsular
• Manipulación bajo anestesia

Como sabes, soy fisioterapeuta, por lo que mi tendencia es a tratar cualquier afección de forma no quirúrgica, y el hombro congelado (FS) no es una excepción. De hecho, la cirugía en este grupo debería considerarse mayoritariamente contraindicada, salvo en los raros casos en los que todos los demás tratamientos hayan fracasado y la persona con dolor busque una intensificación del tratamiento. En consecuencia, dado que soy el autor, esta revisión examinará las evidencias que respaldan la fisioterapia (en algunas de sus formas) y la terapia de inyecciones.

¿Cuál es la evidencia actual de la fisioterapia?

Esta es una pregunta complicada (que yo mismo me he hecho, curiosamente) porque la fisioterapia incluye demasiadas herramientas. Desgraciadamente, esto afecta a la evidencia disponible. La fisioterapia en la literatura puede incluir: masaje, movilizaciones, manipulación, terapia de ejercicios, educación, terapia láser, ROM pasivo, acupuntura, punción seca (créanme, la lista continúa). La fisioterapia parece ser una intervención bastante heterogénea y, por tanto, resulta casi imposible medir su eficacia cuando se analiza sistemáticamente. Para paliar este problema metodológico, la desglosaré en:

• Terapia de ejercicios
• Terapia manual
• Me gustaría poder incluir la educación aquí – pero no hay suficiente evidencia en el hombro congelado

Con el fin de mantener esta revisión un poco breve (espero que no más de 10 minutos de lectura), me centraré en lo que creo que son los pedazos de evidencia más importantes que podrían influir en el tratamiento del FS.

Si hablas con cualquier cirujano ortopédico (bueno, la mayoría al menos), a menudo dirán que la fisioterapia es en gran medida ineficaz para el FS. La fisioterapia tiene mala fama en el tratamiento del FS debido a ESTE (1) estudio publicado en 2004, que afirma categóricamente que la fisioterapia intensiva era PEOR para el tratamiento del FS en comparación con la “negligencia supervisada” (el paciente hace ejercicios sin supervisión en casa con un control ocasional del fisio) (Imagen 1). Al revisar este estudio, la verdad es que es bastante fascinante. Los 2 grupos eran:

1. Terapia física intensiva (fuertes movilizaciones y estiramientos de la articulación glenohumeral durante 2 años)
2. Realización independiente de ejercicios de AROM dentro de los límites del dolor y educación de la patología y estímulo para mantenerse activo y participar en el deporte/ocio en la medida de lo posible.

Al analizar esta metodología, no me sorprende que el grupo 2 (abandono supervisado) obtuviera mejores resultados. Así es como deberíamos tratar a la mayoría de las personas con una enfermedad crónica o una presentación de dolor. Básicamente, este grupo recibió:

• Tranquilidad y educación de que a menudo el dolor y la patología del FS mejorarán con el tiempo (aunque puede que no se resuelva del todo)
• Ánimos para permanecer activo y participar en actividades sociales o de ocio (es decir, no catastrofizar y seguir viviendo)
• Reducción del riesgo de hipervigilancia al no hablar de su dolor o limitaciones varias veces a la semana durante 2 años

Es posible que el grupo de fisioterapia intensiva se haya vuelto dependiente de los tratamientos pasivos (reducción de la autoeficacia), hipervigilante sobre el dolor y la disfunción, y que su complejo dolor/síntoma haya sido provocado e irritado por los frecuentes ejercicios o tratamientos dolorosos. 15 años después, creo que hemos aprendido la lección. ESPERO que la fisioterapia haya progresado y que podamos reconocer que el exceso de tratamiento puede quitarle a una persona su locus de control interno.

Voy a matizar esta afirmación; no hay que olvidar al individuo en estos estudios. Hay que tratar al individuo que se tiene delante mientras se hace lo posible por aplicar la evidencia disponible. Una persona concreta puede requerir un régimen adaptado en función de su perfil único, sus creencias, sus cogniciones, su probabilidad de cumplimiento, la irritabilidad de sus tejidos, etc. En muchos casos, las personas pueden obtener un gran beneficio visitando a un fisio/osteo semanalmente para recibir apoyo y orientación (sólo que no hay que crear una dependencia).

Otra cosa acerca de este famoso artículo – fue muy mal ejecutado con un alto riesgo de sesgo:

• No se describió la ocultación de la asignación
• No se describió el proceso de aleatorización
• No se cegó a los evaluadores
• Distribución desigual de hombres y mujeres

Recuerde esto al interpretar este estudio.

¿Cuál es es la evidencia del ejercicio terapéutico?

Bien, ahora que los resultados del estudio están descartados, pasemos al ejercicio terapeútico. Esta es mi intervención de elección para el FS (quién lo hubiera pensado). ¿Y qué? ¿Cuál es la evidencia? Hay que admitir que es inestable, como todo lo demás para el tratamiento del FS. Una revisión Cochrane (2) sugiere que el ejercicio en combinación con la terapia manual probablemente no sea mejor que una inyección intraarticular de corticosteroides. Sin embargo, el tratamiento con ejercicios puede proporcionar mejoras en la amplitud de movimiento y en el éxito notificado por el paciente en comparación con una inyección.

Recientemente se ha demostrado que el fortalecimiento específico para el hombro congelado es eficaz en comparación con un grupo de control (3). En este ensayo controlado aleatorizado, se realizó un régimen de fortalecimiento del manguito rotador bastante básico que incluía ejercicios isotónicos e isométricos, además de algo de terapia manual y TENS. Esto se comparó con un grupo de terapia manual y TENS. No me sorprende que los resultados favorecieran significativamente al grupo de fortalecimiento activo en cuanto a dolor, ROM y función. ¿Fueron las mejoras en la fuerza las que ayudaron o el ACTO DE FORTALECIMIENTO? Probablemente una combinación de ambos, pero hay muchos efectos positivos no específicos del fortalecimiento, la carga y el movimiento en general. En algún momento escribiré un blog sobre esto.

Mi estudio favorito que analiza el ejercicio en el hombro congelado es este de Russell et al. 2014 (4). Esencialmente, comparó el ejercicio supervisado en un grupo VS el ejercicio independiente en casa VS la fisioterapia individual. El grupo que mejor se desempeñó fue integralmente el que realizó ejercicio supervisado en un entorno grupal (Imagen 2). La parte intrigante de este estudio fue la mejora de las puntuaciones de ansiedad y depresión en el grupo de ejercicio supervisado. Esto se correlacionó muy bien con la reducción del dolor y la mejora de la función. ¿Qué significa esto? Mi hipótesis es que el ejercicio en un entorno de grupo promueve la pertenencia e inclusión social, la reducción de la evitación del miedo debido al apoyo de los compañeros (¡y tal vez la competencia!), más responsabilidad y cumplimiento debido a que no se quiere defraudar a los demás (…), y todos los efectos positivos no específicos del ejercicio, como la liberación de endorfinas, etc. Todos estos factores pueden atenuar los sentimientos de depresión y ansiedad, y sabemos que estas condiciones psicológicas están asociadas al dolor persistente.

Este es un buen estudio de Lamplot et al. 2018 (5) que muestra mejoras significativas en los resultados del FS con una inyección inicial de corticosteroides intraarticulares seguida de fisioterapia supervisada (ROM, fuerza y educación). La fisioterapia supervisada fue capaz de reducir radicalmente la necesidad de una 2ª inyección en comparación con los que no asistieron a fisioterapia. Nota importante: no había grupo de control para este estudio, así que hay que interpretarlo con precaución.

La terapia manual…

La terapia manual, la indomable y siempre controvertida, terapia manual. El tribalismo se apodera de este vago término y parece que se está ávidamente a favor o en contra. Mi respuesta política se encuentra en algún lugar de la oscuridad entre el blanco y el negro o el bien y el mal. Creo que el “toque” tiene un valor real en el tratamiento de las personas que se presentan con dolor. Puede ofrecer apoyo o consuelo, PERO no corrige ni reubica tejidos o articulaciones. Va más allá del alcance de esta revisión de la literatura el adentrarse en la madriguera del conejo de la terapia manual y su posible mecanismo de acción, pero aquí hay un artículo que puedes leer si quieres saber más (Bialosky et al. 2009)(6).

¿Qué pasa con el FS? El jurado no está de acuerdo. La terapia manual puede consistir en movilizaciones, técnicas de tejidos blandos (elija su veneno aquí), punción seca, etc. Gran parte de las pruebas se refieren a las movilizaciones de GHJ.

Las movilizaciones han demostrado ser efectivas en la terapia manual del síndrome de fatiga crónica. PERO probablemente no más que cualquier otra intervención (terapia de ejercicio o inyección) (7). Los estudios han mostrado una mejora en las movilizaciones de alto y bajo grado del GHJ con una tendencia que favorece las movilizaciones de alto grado (8). Obsérvese que, una vez más, no había ningún grupo de control, por lo que es imposible afirmar que la mejoría no era sólo historia natural.

Interpretación de sentido común: la terapia manual puede ser eficaz para reducir la sensibilidad de la zona dolorosa, puede ayudar a la alianza terapéutica y puede reducir la amenaza, etc. No debe utilizarse como un tratamiento independiente y sólo debe realizarse en el contexto del ejercicio y la educación, que son los principales pilares del tratamiento. Tanto si se opta por movilizaciones de alto o bajo grado, como por masajes o lo que sea, hay que tener en cuenta las expectativas de la persona, sus creencias y la irritabilidad de los tejidos en el proceso de selección.

Terapia mediante inyecciones

Me referiré a tres tipos de inyecciones:

1. Hidrodilatación (cóctel de cortisona, suero fisiológico y anestésico) (hasta 40mL) administrado intra-articularmente utilizando la guía del TAC.
2. Inyección intraarticular de corticosteroides de bajo volumen (normalmente 10mL).
3. Inyección subacromial (el clásico).

¿Existe una inyección mágica? ¿Hay algún momento en el que una sea más apropiada que la otra? Por ejemplo, cuando el dolor es mayor que la rigidez, ¿es mejor una inyección de bajo volumen, y si la rigidez es mayor que el dolor, está indicada una hidrodilatación?

Esta revisión se centrará en 5 artículos de alta calidad (de forma breve).

El artículo 1 es de Sun et al. 2016(9). Esta revisión sistemática y meta-análisis concluyó que una inyección intra-articular de esteroides es efectiva para aliviar el dolor, aumentar el ROM y mejorar la función. Un componente negativo de este estudio es que no se delimitó el tipo de inyección (dosis) ni se investigó en qué fase del FS se debe utilizar una inyección concreta en lugar de otra (volumen bajo frente a volumen alto).

A continuación, hay un RCT de Yoon et al. 2016(10). Este estudio comparó 3 grupos; el grupo 1 fue una inyección intraarticular (bajo volumen), el grupo 2 fue una inyección subacromial y el grupo 3 fue una inyección de hidrodilatación. Los 3 grupos de inyección mejoraron de forma similar a los 6 meses de seguimiento, pero el método de inyección de hidrodilatación dio lugar a mejoras más rápidas en todas las medidas a los 1 y 3 meses de seguimiento. Esto es interesante, creo firmemente que un paciente estará a favor de la mejora más rápida, aunque se normalice a los 6 meses… Ciertamente, en mi experiencia (anecdótica, lo sé), este es el caso.

El artículo 3 es un RCT de Sharma et al. 2016(11). Este estudio tenía de nuevo 3 grupos; el grupo 1 era de inyección de esteroides intraarticulares, el grupo 2 era de hidrodilatación, y el grupo 3 era de tratamiento habitual (fisioterapia, etc.). Ambos grupos de inyección mejoraron de forma similar, con mejoras significativas en las primeras 8-12 semanas. A partir de entonces, los efectos positivos se estancaron. Ambos grupos de inyecciones superaron significativamente a la fisioterapia a corto plazo, pero este efecto se perdió después de unos meses, y no se encontraron diferencias entre los 3 grupos después de 1 año (Imagen 3). Resumen: las inyecciones ayudaron a corto plazo (tanto las de alto volumen como las de bajo volumen), pero no fueron mejores que el tratamiento habitual a los 12 meses de seguimiento.

A continuación, Robinson et al. 2017(12) ha publicado un artículo controvertido (para nosotros al menos) que analiza el resultado después de una inyección de hidrodilatación, comparando la fisioterapia supervisada frente a un programa de ejercicios en casa independiente. El grupo de fisioterapia supervisada recibió terapia manual, movilizaciones, terapia de ejercicios, etc. En todos los puntos del seguimiento no hubo diferencias entre los grupos después de la inyección, lo que significa que la realización independiente de un programa de ejercicios en casa fue igual a la fisioterapia después de una inyección de hidrodilatación (imagen 4). Un hallazgo interesante. Mi interpretación es que la mayoría de las personas pueden completar de forma independiente un programa de ejercicios en casa y les va bastante bien después de una hidrodilatación, pero habrá algunas (normalmente con factores psicosociales influyentes) que pueden necesitar un apoyo continuado después de una inyección. De nuevo, hay que tratar al individuo, no al grupo.

A pesar de las buenas evidencias que están surgiendo para la hidrodilatación, ¡está lejos de ser una panacea! Esta revisión sistemática y meta-análisis (13) sugiere que tiene un efecto pequeño y clínicamente insignificante en el tratamiento del hombro congelado cuando se recopilan los resultados. Cabe destacar que el NNT (número necesario para tratar) ¡es de 12! para que una sola persona tenga un resultado beneficioso mayor que un grupo control! También parece haber una débil asociación entre la cantidad de líquido inyectado y la mejora funcional correlativa.

Sin embargo, dado que el hombro congelado es una afección persistente e incapacitante que afecta en gran medida a la calidad de vida, y que no se resuelve espontáneamente por sí sola en un determinado periodo de tiempo, debemos hacer algo. En este momento, parece que una inyección seguida de alguna forma de terapia de ejercicio tiene la mejor evidencia.

Conclusión

Las evidencias que respaldan el tratamiento son algo contradictorias, pero al mismo tiempo bastante lógicas. Parece que una inyección ayuda significativamente a corto plazo, pero menos a largo plazo. Una inyección de hidrodilatación puede proporcionar un alivio más rápido a corto plazo en comparación con otros tipos de inyección. Sin embargo, la hidrodilatación tiene sus limitaciones. En el futuro, los estudios deberían analizar en qué fase se encuentra la persona con FS, por ejemplo, si el dolor es mayor que la rigidez, o si la rigidez es mayor que el dolor. Esto podría arrojar luz sobre el tipo de inyección adecuado. La terapia de ejercicio en grupo parece prometedora, sobre todo porque ayuda a las puntuaciones de ansiedad y depresión, que pueden repercutir negativamente en el dolor. La terapia manual es turbia (sorpresa), puede ayudar y puede que no, aunque definitivamente nunca debería ser un tratamiento independiente. Como siempre, la educación, la tranquilidad y el estímulo para seguir participando en actividades sociales y basadas en valores, así como el ejercicio, son los principales pilares del tratamiento de cualquier presentación de dolor persistente, y el FS ciertamente no es diferente.