¿Hombro congelado? Suéltalo, suéltalo…

14 minutos. Publicado en Hombro
Escrito por Adam Meakins info

Sé lo que estás pensando… los hombros congelados y la película de animación de Disney ‘Frozen’ es un vínculo obvio, y sí lo es. Pero no es sólo la palabra “congelado” la que los relaciona, sino también la infame canción “let it go” que también conecta los hombros congelados y el tratamiento fisioterapéutico de los mismos.

Veo muchos hombros congelados, los primarios sin factores de riesgo, los secundarios con TODOS los factores de riesgo, y también veo a muchos que les han dicho que tienen hombro congelado y que claramente no lo tienen. Así que en primer lugar clasifico si es o no un hombro congelado, que es simplemente, un hombro rígido y muy doloroso que tiene una pérdida significativa de ambos movimiento activo y pasivo en la mayoría de las direcciones, pero tiene una radiografía normal. Esta pérdida de movimiento es clásicamente en la rotación externa y la elevación para la mayoría, pero tiende a afectar a todos los movimientos, y el dolor es severo, difus y por lo general implacable. Todos los “verdaderos” hombros congelados son extremadamente dolorosos, extremadamente limitantes y extremadamente incapacitantes. Cuando escucho a mujeres que me dicen que el dolor en su hombro es peor que un parto, sé que estoy tratando con una condición muy, muy dolorosa.

 

¿Qué es un hombro congelado?

El hombro congelado es una patología que aún no se comprende del todo. Se trata de una condición inflamatoria que afecta al tejido capsular del hombro, lo que provoca una importante neovascularización, proliferación de colágeno, fibrosis y eventual contractura de la cápsula, reduciendo significativamente el volumen de la articulación del hombro. (1)

Todos los hombros congelados pierden cantidades significativas de movimiento, como se ha mencionado, suele ocurrir en muchas direcciones, y puede ser en diferentes cantidades, pero la fibrosis y las contracturas afectan clásicamente a la cápsula surperior anterior y al intervalo rotador del hombro. Esto limita las tres grandes acciones de llegar por encima de la cabeza, llegar hacia los lados y llegar por detrás de la espalda.

El diagnóstico de un hombro congelado, como la mayoría de las cosas, se suele hacer principalmente con la historia subjetiva. La edad del paciente, la historia clínica, el inicio, la naturaleza, las molestias y los dolores, son todos indicios de un hombro congelado. El examen clínico para confirmar un hombro congelado es relativamente sencillo, consiste en buscar 3-4 movimientos que tengan una pérdida IGUAL de la amplitud de movimiento activo y pasivo con un dolor significativo al final de la amplitud, así como hacer test de resistencia del hombro que normalmente no producen dolor o debilidad significativa. Este examen suele confirmar un hombro congelado. Sin embargo, muchos clínicos, entre los que me incluyo, pedirán también una radiografía para comprobar que es normal antes de confirmar completamente el diagnóstico de hombro congelado.

imagen

La necesidad de una radiografía normal para confirmar un hombro congelado se ha debatido y discutido mucho últimamente, especialmente en twitter en las últimas semanas. La radiografía se utiliza en primer lugar para ayudar a excluir la artritis de la articulación del hombro, sin embargo, un hombro congelado y un hombro artrítico suelen tener un inicio y una historia completamente diferentes. La radiografía también se ha sugerido para comprobar la existencia de una patología maligna que puede enmascararse como un hombro congelado (2). Sin embargo, esta práctica ha sido cuestionada recientemente debido a la muy baja incidencia de patología maligna que se presenta como dolor de hombro, y si una radiografía de hombro es la herramienta adecuada para comprobar la sospecha de malignidad. No quiero insistir demasiado en este tema, excepto para decir que actualmente en mi práctica todos los hombros congelados deben tener una radiografía normal antes de comenzar cualquier tratamiento.

 

¿Cómo se trata un hombro congelado?

El tratamiento de un hombro congelado es muy variado de un lugar a otro, y de una persona a otra (2). Hay muchas opciones e intervenciones disponibles con poco consenso o evidencia sobre lo que es mejor. Las opciones para los hombros congelados van desde dejar que se recupere solo hasta una resolución espontanea, y estoy seguro de que hay muchos hombros congelados que hacen precisamente esto, resolverse por sí solos. Por supuesto, no sabemos exactamente cuántos, o qué resultado obtienen, ya que no llegamos a verlos para el seguimiento.

Otros tratamientos más invasivos para el hombro congelado son las inyecciones de corticoesteroides intraarticulares, o las cada vez más populares, aunque muy dudosas, inyecciones de hidrodilatación de alto volumen. Luego, por supuesto, están las opciones quirúrgicas como la manipulación bajo anestesia, que por desgracia se sigue haciendo a pesar de los altos riesgos de daños como lesiones del labrum, desgarros del manguito, lesiones del plexo braquial, e incluso fracturas (3). El procedimiento quirúrgico de referencia para los hombros congelados es ahora la liberación artroscópica de las contracturas.

Por supuesto, la fisioterapia también es un tratamiento habitual para los hombros congelados. Puede incluir masajes, movilizaciones articulares, manipulaciones, estiramientos pasivos, acupuntura, electroterapia y ejercicio (4).

Todas estas opciones de tratamiento tienen sus pros y sus contras, y algunas tienen más evidencia de eficacia que otras. Tengo mis propios prejuicios y experiencias en contra de muchas de ellas. Una vez más no quiero insistir demasiado en esto, sólo decir que una reciente revisión Cochrane para el hombro congelado encontró que TODA la terapia manual y la terapia de ejercicios fue ineficaz en el tratamiento del hombro congelado (5).

 

¡Y estoy de acuerdo!

En mi experiencia, la terapia manual y los métodos tradicionales de fisioterapia para el hombro congelado hacen muy, muy poco. Los he probado todos, estirando y presionando a la gente con hombros congelados dolorosos, aquí, allí y en todas partes, todo con poco efecto, y todo sin resultado. Sé que algunos conocidos fisioterapeutas especializados en el hombro no estarán de acuerdo conmigo y defienden el masaje de tejido profundo, las movilizaciones articulares y los estiramientos para el tratamiento de los hombros congelados (1), pero en mi experiencia estos son generalmente una pérdida de tiempo, energía y recursos, y lo que es más importante, sólo tienden a causar a los pacientes un dolor y una angustia innecesarios para el poco beneficio que representan.

Sin embargo, hay un método “diferente” para tratar los hombros congelados que he estado utilizando cada vez más a lo largo de los años, que no sólo me parece mucho más eficaz, y mucho más tolerable para los pacientes que la fisioterapia “tradicional”, sino que se puede hacer de forma independiente, simple y fácilmente por el paciente sin que un fisio tenga que infligir una tortura.

 

 Aquí es donde entra mi conexión con la canción “let it go”.

¿En qué consiste este método de tratamiento para el hombro congelado? Bueno, es el uso de la carga excéntrica. El ejercicio excéntrico ha demostrado tener muchos beneficios en el tratamiento de muchas condiciones músculo-esqueléticas, sin embargo, no se utilizan de forma rutinaria en el tratamiento del hombro congelado.

Uno de los beneficios conocidos del ejercicio excéntrico es la mejora de la flexibilidad articular a través de los procesos de sarcomerogénesis. Se trata de la adición física de sarcómeros individuales a las uniones musculotendinosas. Se ha demostrado que esto produce un aumento físico de la longitud del tejido conectivo y, por tanto, mejora la amplitud de movimiento. Se ha demostrado que la sarcomerogénesis se produce en la extremidad inferior de forma muy rápida, sencilla y fácil. De hecho, se ha demostrado que la carga excéntrica produce mejoras significativas en la amplitud de movimiento en mucho menos tiempo y con mucha menos energía que los estiramientos tradicionales y, por supuesto, también se fortalece (6).

Efecto de los ejercicios excéntricos frente a los concéntricos en el aumento de la longitud de los músculos isquiotibiales en dos semanas (7)

 

 Advertencia: ¡Anécdota a continuación!

He estado utilizando ejercicios excéntricos con todos mis hombros congelados después de leer el efecto que tienen en la extremidad inferior hace unos años, y he encontrado que los pacientes los encuentran no sólo más eficaces sino más simples, más fáciles y menos dolorosos de hacer que los estiramientos tradicionales, y lo más importante es que parecen ser más eficaces que CUALQUIER otro tipo de terapia manual que he utilizado en el pasado.

Hay varias formas de hacer ejercicios excéntricos para los hombros congelados. La forma en que me gusta hacerlos es acostando al paciente sobre su espalda. A continuación, se sostiene una pesa en la mano mientras se baja la pesa lentamente en rotación externa hacia un objetivo que se ha establecido justo dentro de su rango tolerable disponible (una pila de libros funciona bien).

A continuación, devuelven el brazo a la posición inicial, quizás utilizando la otra mano para ayudar en la fase concéntrica si es necesario. Hacen unas cuantas repeticiones y cuando el hombro empieza a sentirse más suelto, el objetivo se ajusta y se baja quitando unos cuantos libros para permitir un poco más de movimiento, se completan unas cuantas repeticiones más, se reajusta el objetivo de nuevo y así se continúa según la tolerancia.

imagen

Suelo pedir a los pacientes que hagan las repeticiones lentamente, cuanto más despacio mejor, y con un peso que sea un reto para controlar, pero no demasiado pesado como para sentirse “fuera de control” o demasiado doloroso. No suelo dar un número fijo de series o repeticiones, sino que les pido que hagan tantas como puedan. Me gusta pedir a la mayoría que intente hacer 3 series seguidas con unos minutos de descanso entre ellas, pero esto se puede ajustar dependiendo del dolor y la tolerancia de cada persona.

No estoy seguro de que los efectos fisiológicos de la carga excéntrica en el hombro sean los mismos que los observados en las extremidades inferiores, ya que las cargas utilizadas son mucho menores, por lo que no estoy convencido de que el estímulo fisiológico sea suficiente para producir una adaptación fisiológica similar, como la sarcomerogénesis.

También hay muy poca investigación sobre la carga excéntrica y la sarcomerogénesis en el miembro superior. Un artículo mostró algunos cambios en la longitud de las miofibrillas cuando se comparó el entrenamiento excéntrico con el concéntrico, pero fue un pequeño estudio en individuos sanos y no fue tan concluyente (8), pero es todo lo que pude encontrar.

Sin embargo, anecdóticamente cuando utilizo ejercicios excéntricos como estos en hombros congelados veo algunos resultados realmente buenos y marcadas mejoras en el rango de movimiento y el dolor, muy rápidamente, y quiero decir muy, muy rápidamente, por lo general dentro de una o dos series, algunas veces incluso dentro de unas pocas repeticiones.

No estoy sugiriendo ni por un minuto que estos cambios inmediatos en el rango de movimiento del hombro se deban a cambios mecánicos o biológicos en el tejido, eso simplemente no ocurre tan rápido. Sin embargo, lo que creo que está sucediendo es un par de cosas.

Primero es el bien conocido efecto hipo-analgésico del ejercicio que permite al paciente ser más tolerante al ejercicio (9). También creo que hay otros efectos psicológicos en juego cuando se realiza un ejercicio de resistencia con una parte del cuerpo dolorosa. Al principio puede ser un poco desalentador y aterrador, pero cuando se hace unas cuantas veces y el paciente se da cuenta y se tranquiliza de que no causa más dolor, y de hecho lo reduce, esto permite que la protección muscular reflexiva y el aumento de la tensión de los músculos del hombro… se suelten”.

El dolor es una respuesta protectora. El dolor hace que los músculos se protejan. Los hombros congelados tienen mucho dolor. Los hombros congelados tienen muchos músculos protegiéndose. Los ejercicios excéntricos, en mi opinión, ayudan a estos músculos de guardia a soltarse”.

A menudo me gusta utilizar analogías para ayudar a los pacientes a entender los mecanismos de los efectos de la terapia cuando es posible. Una de las analogías que funciona bien para los ejercicios excéntricos es la que he tomado prestada del profesor Peter O’Sullivan, que utiliza en sus talleres de CFT. Se trata de utilizar un puño cerrado como metáfora de que los músculos del hombro están tensos y protegidos. Demuestro y explico con un puño cerrado que esto es lo que el dolor hace a los músculos alrededor de la articulación del hombro, y estos ejercicios comienzan a soltarlo para que el movimiento pueda mejorar. Vea la demostración similar de Pete sobre un tipo con dolor lumbar aquí (10).

Hasta donde yo sé, no hay evidencia directa para el uso de ejercicios de carga excéntrica para los hombros congelados, pero creo que esto es algo que necesita ser investigado, y por lo que he comenzado el estudio de casos de un grupo de hombros congelados durante 3 meses.

Ahora, también puedes estar pensando por qué estoy utilizando un ejercicio de fortalecimiento para un hombro congelado, que no es una disfunción contráctil, sino más bien un problema capsular.

Bueno, eso es porque la cápsula del hombro y el manguito rotador son una misma estructura. Cualquiera que haya visto la anatomía del hombro con sus propios ojos le dirá que el manguito rotador y la cápsula son estructuras mezcladas sin una clara diferenciación, y aunque tienen diferentes funciones en el hombro, son esencialmente la misma estructura.

imagen

Hay que recordar que el manguito rotador actúa directamente sobre la cápsula del hombro tirando de ella para mover, rotar y estabilizar la cabeza del húmero. Por lo tanto, cualquier contracción del manguito rotador ejercerá una tensión sobre la cápsula del hombro, por lo que la tensión y los ejercicios repetidos del manguito tendrán también efectos de tensión repetidos sobre el tejido de la cápsula.

Así que la próxima vez que tengas un paciente con un hombro congelado, intenta utilizar algunos ejercicios de carga excéntrica, y ve por ti mismo lo simple, fácil y eficaz que pueden ser. Por supuesto, puedes complementar estos con otras modalidades si lo deseas. Yo no lo hago. Me gusta que mis pacientes hagan excéntricos, y luego hagan algo más de excéntricos, y luego hagan algo más de excéntricos, durante toda la sesión, en varias posiciones y ángulos.

Intenta también explicar a tus pacientes con hombros congelados que “lo suelten, lo dejen ir…” e intenta utilizar la analogía del puño cerrado. Sin embargo, romper a cantar mientras haces esto es totalmente opcional, pero ocasionalmente encuentro que ayuda con algunos de mis pacientes, están o bien aturdidos o conmocionados por mi canto para darse cuenta de que acaban de dejar su hombro… ‘ir’.

Como siempre, gracias por leer

Adam

Aprenda más de Adam AQUÍ.

📚 Mantente a la vanguardia de la investigación en fisioterapia

Cada mes, nuestro equipo de expertos resume las investigaciones más relevantes en artículos de cinco minutos que puedes aplicar inmediatamente en la clínica.

Accede a nuestras revisiones de investigación de forma gratuita durante 7 días.

preview image

Referencias

No olvides compartir este apasionante blog

Déjanos un comentario

Si tienes una pregunta, sugerencia o enlace de alguna investigación relacionada, ¡compártelo a continuación!

Debes estar conectado para publicar o dar like a un comentario.

Recibe actualizaciones cuando publiquemos nuevos blogs

¡Suscríbete a nuestro newsleter ahora!