Más allá de las elevaciones de talones: Principales consejos para la evaluación de lesiones de la pantorrilla para fisioterapeutas

La evaluación de lesiones de gemelos ha evolucionado considerablemente en las últimas décadas. Mientras que antes simplemente usábamos una prueba de elevación de talón de repetición máxima, ahora entendemos las altas magnitudes y tasas de carga que experimentan los gemelos; la movilidad del tobillo y el pie también pueden verse afectadas por lesiones de gemelos y pueden ser un factor de riesgo para futuras lesiones. Además, hemos aprendido que después de una lesión, la función muscular de los gemelos puede no volver a la «normalidad», y el sóleo a menudo muestra déficits, por lo que necesitamos evaluar el rendimiento de cada músculo de los gemelos individualmente.

Los componentes de nuestro examen incluirán:

• Entrevista subjetiva
• Evaluaciones funcionales
• Evaluación de fuerza y carga de impulso
• Pruebas adicionales (movilidad, palpación, evaluación de músculos sinérgicos y pruebas neurológicas)

Si deseas ver exactamente cómo el fisio experto Craig Purdam evalúa este tipo de lesiones te invitamos a visualizar su clase práctica. Con las clases prácticas, puedes ser un observador y ver exactamente cómo los mejores expertos evalúan y tratan condiciones específicas – para que puedas convertirte en un mejor clínico, más rápido. Más información aquí.

Examen subjetivo

El examen subjetivo prepara el escenario para guiar nuestra evaluación objetiva y establecer una hoja de ruta para la recuperación. Necesitamos recopilar información, incluyendo:

• Historial de lesiones previas de gemelos
• Historial de otras lesiones de extremidades inferiores, especialmente las del tobillo, rodilla, dedos del pie o pie
• Si la lesión fue traumática o de inicio insidioso
• Objetivos del paciente y demandas deportivas/de carga

Por supuesto, debemos incluir preguntas de detección de banderas rojas para detectar condiciones como patología de la columna lumbar o enfermedad arterial periférica.

Evaluaciones funcionales

Podemos usar evaluaciones funcionales para examinar la calidad del movimiento. Esto puede incluir actividades como elevaciones de talón, caminar y saltar. Estas evaluaciones se secuencian para aumentar gradualmente las demandas de carga en los gemelos. Grabar un video de estos movimientos puede ser una gran fuente de retroalimentación y establece un punto de referencia para la reevaluación en el futuro.

Elevaciones de talón

La elevación de talón es una excelente manera de observar la calidad y el rendimiento muscular. Comienza con una elevación de talón isométrica para comparar el tamaño y tono muscular izquierdo y derecho. A continuación, haremos que el paciente realice elevaciones de talón con una sola pierna en posiciones de rodilla extendida y flexionada (esta última enfatiza el sóleo). Durante la elevación de talón, buscamos desviaciones importantes del movimiento (por ejemplo, control excéntrico deficiente) y el esfuerzo percibido para cada lado.

Caminar

Al evaluar la marcha, buscamos asimetrías importantes entre izquierda y derecha, como una inclinación excesiva del tronco y diferencias en la longitud de zancada. Después de caminar, observaremos trote ligero, donde estamos atentos a problemas como un impulso deficiente.

Saltar

Para aumentar las demandas de carga de los gemelos, examinaremos el salto submáximo. Es mejor comenzar con saltos submáximos porque aíslan mejor la función de los gemelos, mientras que los saltos máximos involucran más a la cadena cinética. Al observar los saltos, busca déficits como control excéntrico deficiente, compara los lados izquierdo y derecho, y verifica el dolor y el esfuerzo percibido.

Podemos usar la siguiente secuencia de saltos, que aumenta gradualmente las demandas en la musculatura de los gemelos:

• Saltos verticales con una sola pierna (es decir, saltos en el lugar)
• Saltos con una sola pierna sobre un escalón de 15 centímetros
• Saltos horizontales con una sola pierna (es decir, saltos hacia adelante)

Craig describe cómo la prueba de salto horizontal nos proporciona información sobre la preparación de un paciente para volver a correr. Ver el siguiente fragmento de su clase práctica:

Haz clic en ajustes > subtítulos > Español para ver con subtítulos en español.

Evaluaciones de fuerza y carga de impulso

Evaluación de fuerza

Para evaluar la fuerza, comienza con una elevación de talón unilateral de 5 repeticiones máximas, con las rodillas flexionadas usando aproximadamente el 50% de carga del peso corporal. Luego repetiremos la evaluación pero eliminaremos la contribución de los flexores largos de los dedos haciendo que los dedos no estén apoyados, colgando del borde de un escalón. Para analizar el rendimiento del gastrocnemio, examinaremos elevaciones de talón con una sola pierna realizadas en una máquina Smith con el cuerpo inclinado a 45 grados y con las rodillas extendidas. Podemos ver cómo Craig usa este nuevo ejercicio para desafiar el músculo gastrocnemio en este video de su clase práctica:

Haz clic en ajustes > subtítulos > Español para ver con subtítulos en español.

También queremos examinar la fuerza máxima usando una prueba de 1 repetición máxima, idealmente usando una célula de carga, que proporciona una precisión superior. Si tienes acceso a dicho equipo, esta prueba se realizaría en posiciones de rodilla flexionada y rodilla extendida.

Evaluación de carga de impulso

Con la evaluación de fuerza estamos examinando la capacidad de los gemelos para la producción de fuerza, mientras que con nuestra evaluación de carga de impulso examinamos su capacidad para producir fuerza rápida y repetitivamente. Comenzaremos realizando elevaciones rápidas de talón con una sola pierna, usando apoyo de manos para el equilibrio y un metrónomo para marcar el ritmo. El paciente realizará 20-30 «pulsos» con las rodillas flexionadas, a un ritmo de 132 pulsaciones por minuto, como Craig nos muestra en este extracto de su clase práctica:

Haz clic en ajustes > subtítulos > Español para ver con subtítulos en español.

A continuación, similar a la evaluación de fuerza, repetiremos esos pulsos pero eliminaremos la contribución de los flexores largos de los dedos, haciendo que los dedos no estén apoyados, colgando del borde de un escalón.

Para deportistas de nivel superior, el ritmo del metrónomo puede aumentarse dependiendo de sus demandas deportivas. También podemos aumentar la intensidad de la prueba indicando al paciente que realice elevaciones de talón con más fuerza.

Pruebas adicionales

Movilidad

Examinaremos el Rango De Movimiento (ROM) del tobillo y el pie, comenzando por verificar la distancia de rodilla a pared, que examina la movilidad de dorsiflexión en cadena cinética cerrada. Si hay restricciones en la dorsiflexión, puede ser apropiado un examen adicional de áreas comunes de restricción como la articulación talo crural y la articulación tibio-fibular inferior. Otro déficit común es la limitación del ROM de extensión de la primera articulación metatarso-falángica (MTP), que es crucial para un impulso adecuado. La extensión de la primera MTP y el ROM de dorsiflexión son algunas de las restricciones más comunes, puede que necesites evaluar otras áreas de movilidad del tobillo y el pie dependiendo de la presentación de tu paciente.

Palpación

Al palpar, estamos evaluando principalmente la sensibilidad y el tono de los músculos. Los músculos principales a palpar incluyen el gastrocnemio, sóleo, Flexor Largo del Hallux (FHL) y plantaris.

Evaluación de músculos sinérgicos

Con la evaluación de lesiones de gemelos, puede que necesitemos examinar dos músculos comúnmente afectados: el plantaris y el FHL. Para evaluar una lesión del músculo plantar, haz que el paciente realice elevaciones de talón comenzando desde una posición de dorsiflexión máxima con las rodillas extendidas. Si el paciente experimenta dolor en el área entre el punto medio del gastrocnemio hasta la inserción del gastrocnemio medial, puede haber sufrido una lesión del plantaris. Para el FHL, evaluaremos su función utilizando pruebas musculares manuales.

Pruebas neurológicas

Basado en el examen subjetivo, algunas pruebas neurológicas pueden ser necesarias. Estas pruebas comenzarían con la liberación de la columna lumbar realizando pruebas de cuadrante y evaluando el rango de movimiento
lumbar. A continuación, podemos realizar la prueba de slump, así como reflejos de cuádriceps y tobillo.

Conclusión

Con los recientes avances en la investigación de lesiones de la spantorillas, se anima a los fisios a completar una evaluación exhaustiva, incluyendo pruebas con altas magnitudes y tasas de carga, examen de la movilidad del tobillo y el pie, y evaluación de la función muscular aislada. La evaluación debe adaptarse a los objetivos del paciente y a las demandas deportivas, con evaluaciones subjetivas y objetivas exhaustivas. Completar esta evaluación exhaustiva te da la mejor oportunidad para prepararte a ti y a tu paciente para un tratamiento exitoso.

Si quieres saber más sobre cómo el fisio experto Craig Purdam evalúa las lesiones de las pantorillas, mira su clase práctica completa AQUÍ.