Postura de pie, cargas articulares de la cadera y manejo del dolor de cadera

En los últimos años, particularmente en el ámbito de las redes sociales, ha habido mucha publicidad negativa dirigida hacia el enfoque sobre el tratamiento para el dolor musculoesquelético que incorporan entrenamiento postural y/o de movimiento.

Las críticas generalmente dependen de dos afirmaciones principales:

1. El entrenamiento postural y/o de movimiento inducirá la hipervigilancia y el comportamiento evasivo de las posturas incorrectas
2. Que el cuerpo es robusto y simplemente se adaptará para superar cualquier escenario de carga

Ciertamente, estoy de acuerdo en que existen posibles efectos adversos asociados que llevan a las personas a creer que solo hay una postura “correcta”, o que les enseñan a mantener conscientemente alguna forma ineficiente de retención muscular activa, más comúnmente una contracción abdominal o glútea en el contexto de presentaciones de dolor de cadera. Sin embargo, no podemos ignorar por completo la influencia de las cargas encontradas durante posturas sostenidas o movimientos repetitivos. Todos estamos afectados por la gravedad y la forma en que posicionamos nuestros segmentos corporales en relación con las fuerzas gravitacionales, influye fuertemente en la distribución de cargas a través de nuestros huesos, articulaciones y tejidos blandos. Las posturas o movimientos sostenidos o repetitivos en el extremo distal de la cadera darán como resultado una carga desproporcionadamente alta en el extremo proximal y un aumento de las cargas en los tejidos blandos adyacentes. Es física simple realmente. Si esta carga desproporcionada o excesiva ocasiona daño tisular, dolor o disfunción es otra cuestión. En el desarrollo de la patología, generalmente están implicados múltiples factores, y diferentes combinaciones de factores están en juego para diferentes individuos. También hay una desconexión bien aceptada entre el dolor y la existencia de una patología.

Y aún así…

• La patología del tejido local y la inflamación están asociadas con la nocicepción
• La patología e inflamación de los tejidos locales podría considerarse un importante factor de riesgo para el desarrollo del dolor

Aunque el dolor y la existencia de una patología no esten bien correlacionados, no se deduce que la patología local y la nocicepción sean irrelevantes para el tratamiento del dolor, en particular en presencia de una patología irreversible como el cambio articular degenerativo. Brindar asesoramiento específico para el manejo de la carga, incluido el entrenamiento postural y de movimiento, el uso del diálogo apropiado no necesita inducir hipervigilancia, sino que, en cambio, para algunas personas puede provocar cambios rápidos en el dolor, la función, la autoeficacia y la calidad de vida.

En cuanto a la afirmación de que el cuerpo es robusto y que simplemente se adaptará para superar cualquier escenario de carga… siempre habrá un límite al que el cuerpo pueda adaptarse y este límite variará para cada individuo. Dependerá de muchos otros factores: genética, morfología, salud sistémica general, acondicionamiento musculoesquelético, lesiones previas, etc. Comúnmente unido al argumento de ‘el cuerpo es robusto’ aparece el ejemplo de un atleta de élite altamente condicionado con poca alteración biomecánica. Esto no se traduce a que el paciente desacondicionado que nos encontramos frente a nosotros en la clínica, con su predisposición genética y su historial de lesiones pasadas, pueda ser capaz de ‘adaptarse’ simplemente a los escenarios de carga adversos inducidos por sus estrategias posturales o de movimiento.

El manejo de la carga es ahora una estrategia bien aceptada para el tratamiento del dolor musculoesquelético. Si el problema es simplemente un error de entrenamiento, entonces, reducir la carga de entrenamiento y aumentarla gradualmente de nuevo, permitirá el tiempo necesario para la adaptación. Sin embargo, si la sobrecarga relativa se basa en cargas habituales sostenidas o repetitivas que se han convertido en parte de patrones posturales y de movimientos naturales o técnicas deportivas, es poco probable que el problema se resuelva a largo plazo simplemente descargando y recargando gradualmente las estructuras involucradas.

Aplicación en un caso clínico

Veamos un ejemplo específico alrededor de la cadera. Imagina a una mujer joven que presenta dolor de cadera anterior en el contexto de displasia acetabular leve. Su dolor se ve exacerbado por estar de pie y caminar de manera prolongada, particularmente caminando a un ritmo rápido durante más de 30 minutos. Su objetivo es llegar a 10,000 pasos por día, caminando aproximadamente de 30 a 45 minutos, pero descubre que, si ha estado de pie durante mucho tiempo en el día, le duele la cadera por la noche. En el examen, se observa que se pone de pie y camina con una inclinación pélvica posterior relativa y que su pelvis se encuentra en traslación anterior. Ella es positiva en los test clínicos para una fuente de dolor nociceptivo intraarticular.

¿Qué efecto es probable que tenga esta postura pélvica en las estructuras de la cadera y la carga articular de nuestro paciente?

Mientras que algunos dicen que la postura de pie no tiene relevancia para la función dinámica, la postura pélvica de pie tiende a influir fuertemente en la mecánica de la cadera y la pelvis en la marcha. Todavía no he visto a alguien en la práctica clínica que se mantenga de pie en una postura inclinación posterior de la pelvis y luego de repente se mueva hacia una inclinación anterior de la pelvis para caminar.

¿Cómo influye la postura de inclinación posterior de la pelvis en la cinemática y las fuerzas de la articulación de la cadera en la marcha?

Lewis y Sahrmann ¹ proporcionaron ideas al recopilar datos de placas de fuerza cinemáticas al caminar con diferentes posturas. Caminar en la postura de swayback (inclinación posterior y traslación anterior de la pelvis) resultó en un ángulo de extensión de la cadera en el punto más alto y un momento flexor de cadera más alto (para resistir las fuerzas más altas que se mueven hacia la extensión de cadera) en comparación con la postura natural. En investigaciones anteriores, estos autores ya habían establecido que un aumento de 2 ° en el ángulo de extensión de la cadera resultó en un aumento muy significativo en las fuerzas que soporta la articulación de la cadera en su cara anterior de aproximadamente el 20% del peso corporal ². Caminar en una postura de swayback será, por lo tanto, contribuyente clave para una mayor extensión de la cadera y mayor fuerza de torque en la cara anterior de la articulación de la cadera.

¿Modificar la postura pélvica en la marcha puede alterar el dolor y la función?

Para los pacientes que presentan dolor de cadera anterior que caminan con una postura de swayback, reducir la extensión de la cadera al alterar la postura pélvica y/o la longitud del paso puede tener un efecto marcado e inmediato sobre el dolor y la función ³. También puede ser apropiado proporcionar un programa de ejercicios para abordar los déficits musculares y mejorar el soporte dinámico de la cadera en su cara anterior. Sin embargo, si no se abordan los patrones de postura y marcha, es menos probable que se logre el control a largo plazo de los síntomas solo con el ejercicio terapéutico, particularmente porque la mayoría de las personas abandonarán su programa de ejercicio si no notan ninguna mejoría en el corto plazo.