Obesidad y artrosis de rodilla – ¿Cuál es la relación?

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Anthony Teoli

Physiotherapist Quebec, Canada

Algunos consejos que ofrecemos a nuestros pacientes con un IMC alto y OA (osteoartritis) de rodilla es bajar de peso, tiene sentido, pero ¿cuál es exactamente la relación? En este excelente blog, Jesse Charlton y el autor de PN Anthony Teoli lo explican.

Nuestra comprensión de la etiología de la osteoartritis de rodilla está evolucionando rápidamente. La artrosis de rodilla es una enfermedad compleja y multifactorial. Uno de los factores de riesgo más sólidos para el desarrollo de la osteoartritis de rodilla es la obesidad. Esto ha sido ampliamente examinado en los últimos veinte años. Aquí hay una breve reseña de algunos de los artículos clave publicados:

Gelber et al. (1999):

  • 1180 estudiantes de medicina masculinos
  • Cada 8 kg de exceso de peso como adulto joven (de 20 a 29 años) se asoció con un aumento del 70% en el riesgo clínico de OA de rodilla más de 30 años después

Murphy et al. (2008):

  • Estudio longitudinal de 3068 mujeres y hombres blancos y negros ≥45 años de edad que viven en zonas rurales de Carolina del Norte
  • Los datos radiológicos, socio-demográficos y de síntomas de rodilla se midieron al inicio (1990-1997) y en el primer seguimiento (1999-2003)
  • El riesgo de una OA de rodilla radiográfica sintomática de por vida aumentó en un 30.3% en las personas obesas en comparación con las que tenían un IMC normal.

Lohmander et al. (2009):

  • Estudio de cohorte sueco prospectivo grande (n = 27 960)
  • El IMC, la circunferencia de la cintura, la relación cintura-cadera, el peso corporal y el porcentaje de grasa corporal se controlaron durante 11 años.
  • Una puntuación categórica de ‘sobrepeso’ en cualquiera de las mediciones anteriores se asoció con la incidencia de osteoartritis de rodilla, y el IMC provocó la asociación más fuerte.
  • Relación riesgo relativo desde 2.2-8.1

Blagojevic et al. (2010):

  • Se examinaron 36 artículos que informan sobre el IMC.
  • Todos los estudios demostraron que el sobrepeso u obesidad eran factores de riesgo para la osteoartritis de rodilla
  • Se informó que el tamaño del efecto para la obesidad como factor de riesgo para la OA de rodilla fue I2 = 97%
  • La probabilidad de efectos aleatorios combinados para la obesidad en comparación con el peso normal fue de 2.63

Toivanen et al. (2010):

  • Estudio prospectivo grande, basado en la población (n=823) con un seguimiento de 22 años
  • El riesgo de osteoartritis de rodilla fue 7 veces mayor para las personas con un IMC> 30 kg / m2 en comparación con el grupo de control con un IMC <25

Mecanismos que Vinculan la Obesidad y la OA de Rodilla

Los mecanismos detrás de la asociación entre la obesidad, la OA de rodilla y el dolor de rodilla son multifactoriales, implican una carga mecánica a través de la articulación de la rodilla, así como la inflamación sistémica causada por la producción de citosinas a partir del tejido adiposo (Roos & Arden, 2016).

En pacientes obesos, el exceso de peso aumenta la carga articular. Se ha sugerido que la carga articular excesiva y anormal es un factor de riesgo importante para el desarrollo de osteoartritis de rodilla (Andriacchi et al., 2015). Se ha demostrado que las cargas anormales alteran la composición, estructura y propiedades mecánicas del cartílago hialino, lo que lleva a la erosión del cartílago de la superficie (Sowers & Karvonen-Gutierrez, 2010). Como resultado, es posible que la masa corporal adicional pueda estresar el cartílago articular más allá de las capacidades de regeneración biológica, lo que podría iniciar cambios degenerativos a lo largo del tiempo.

Los mecanorreceptores existen en la superficie de los condrocitos, y se especula que la activación mecánica de estos mecanorreceptores puede aumentar la expresión de citoquinas, factores de crecimiento y metaloproteinasas. Este último a su vez produciría mediadores como las prostaglandinas y el óxido nitroso, y aunque no se entienden completamente, estos procesos pueden conducir a un estrés oxidativo adicional, inflamación y degradación del tejido en la articulación de la rodilla (Teichtahl et al. 2008).

También hay un componente sistémico importante que vincula la obesidad y la OA de rodilla. La obesidad se caracteriza por ser un estado de inflamación crónica. La proteína C-reactiva (CRP) es un marcador de inflamación de bajo grado comúnmente asociada con la obesidad. La CPR también se asocia con una disminución del volumen de cartílago y la progresión de la enfermedad de la OA (Spector et al., 1997; Sharif et al., 2000; Hanna et al., 2008). Además, la interleucina-6 y la interleucina-1, que son reguladores primarios de la CPR, también se asocian positivamente con el estrechamiento del espacio articular de la rodilla, otra medida de la degeneración estructural (Stannus et al., 2010). Por lo tanto, la inflamación sistémica causada por la obesidad puede jugar un papel importante en la progresión de la OA. Esto también podría explicar potencialmente la asociación positiva entre la obesidad y la OA de la mano, a pesar de que las manos no son articulaciones que soportan peso (Carman et al., 1994; Oliveria et al., 1999).

Por último, se ha demostrado que la masa grasa es un factor de riesgo para los defectos del cartílago, que es una característica de la OA temprana de rodilla (Berry et al., 2010). Esto sugeriría que la masa grasa, en lugar de la masa magra, podría impulsar la asociación. Esto no es del todo sorprendente en base a la relación mencionada anteriormente entre la obesidad y la OA de rodilla.

El tejido adiposo es un órgano endocrino que puede secretar sustancias como citoquinas y adipocitocinas (Pottie et al. 2006; Sowers y Karvonen-Gutierrez 2010). Se han identificado concentraciones elevadas de adipocitocinas como leptina, resistina y adiponectina en el líquido sinovial y el plasma de los pacientes con osteoartritis. Este último sugiere el potencial de estas adipocitocinas para influir en la homeostasis del cartílago y, por lo tanto, tienen un papel en la relación entre la obesidad y la OA de la rodilla (Lee y Kean, 2012).

¿Mejora la OA la Pérdida de Peso?

Se ha demostrado que la pérdida de peso es una estrategia eficaz para reducir el riesgo y la progresión de la OA de la rodilla, mejora el dolor y la función, y reduce ciertos mediadores inflamatorios. Se ha propuesto que, a nivel de la población, aproximadamente el 30% de la OA de rodilla se puede evitar con la reducción del IMC (Zhang et al., 2010). A diferencia de algunos factores de riesgo no modificables (edad, genética, alineación de las articulaciones), el peso corporal es ‘fácilmente’ (más sobre esto más adelante) modificable y tiene el potencial de un alto impacto a nivel poblacional.

Incluso se ha demostrado que las reducciones modestas en el IMC producen grandes reducciones en los riesgos de enfermedades. Se ha demostrado que una caída de dos unidades en el IMC reduce el riesgo de OA de rodilla en un 50% (Felson et al., 1999). Del mismo modo, Aaboe et al. (2011) mostró que, por cada 1 kg de pérdida de peso, la carga máxima de rodilla disminuyó en 2.2 kg a una velocidad de caminata determinada. Dado que existe una clara asociación entre la carga articular de la rodilla y la progresión de la enfermedad (Miyazaki et al., 2002; Bennell et al., 2011), este es un hallazgo prometedor para el impacto beneficioso que puede significar la pérdida de peso en la OA de la rodilla.

La pérdida de peso también parece tener un efecto protector sobre la pérdida de cartílago. Un estudio reciente demostró que los participantes que perdieron peso durante 48 meses mostraron una degeneración del cartílago significativamente menor, según evaluaciones con MRI. Esto indica que las tasas de progresión de la enfermedad pueden ser más bajas en aquellos que logran una mayor pérdida de peso (Gersing et al., 2017).

Como se mencionó anteriormente, la pérdida de peso puede mejorar significativamente el dolor y la función en pacientes con osteoartritis de rodilla. Un estudio de Messier et al. (2004) demostró que el ejercicio moderado y la pérdida de peso redujeron significativamente el dolor asociado con la OA al tiempo que mejoraban el rendimiento (es decir, la distancia de caminata de 6 minutos y el tiempo de subir escaleras) y la función física auto informada (Messier et al., 2004). Además, una revisión sistemática y un metanálisis de Christensen et al. (2007) encontraron que la reducción de peso mejoró significativamente la discapacidad en pacientes obesos con osteoartritis de rodilla, y también mostró eficacia clínica en la reducción del dolor. Por último, entre los adultos con sobrepeso y obesos con artrosis de rodilla, los participantes en los grupos de dieta + ejercicio y dieta tuvieron más pérdida de peso y mayores reducciones en los niveles de IL-6 (mediador inflamatorio) que aquellos en el grupo de ejercicio, después de 18 meses (Messier et al., 2013).

Teniendo en cuenta la información anterior, la pérdida de peso (si corresponde) es una intervención efectiva que se debe considerar como un tratamiento de primera línea para los pacientes con OA de rodilla, dado su potencial para reducir el riesgo y la progresión de la OA de la rodilla, mejorar el dolor y la función, y reducir ciertos mediadores inflamatorios. Dicho esto, si la pérdida de peso no es aplicable al paciente (es decir, ya tienen un IMC o un peso corporal saludables), la educación con respecto a la importancia del control del peso debe incluirse, no obstante, como parte del tratamiento.

Guia para una pérdida de peso exitosa

La pérdida de peso puede ser una tarea desalentadora para muchas personas. Anecdóticamente, son más quienes fracasan que aquellos quienes tienen éxito cuando se trata de perder peso y mantenerlo, aunque algunos estudios de investigación afirman contrarrestar esta narrativa (Wing y Phelan, 2005). La investigación descrita anteriormente demuestra pruebas convincentes de que lograr una pérdida de peso en personas con OA de rodilla puede ser un tratamiento impactante.

Para redondear esta discusión, hemos discutido brevemente la literatura sobre el éxito de la intervención para perder peso, Con el objetivo de proporcionar un conjunto de principios guía que pueden ayudarlo a implementar la pérdida de peso con sus propios pacientes/clientes. Es importante destacar que esto no será una discusión de los aspectos específicos relacionados con un régimen de pérdida de peso, sino más bien una descripción general de los factores que pueden influir en el éxito de la pérdida de peso y el mantenimiento.

Una revisión en 2005 consolidó muchos factores que pueden influir en el éxito o el fracaso de las intervenciones para perder peso (Elfhag y Rossner, 2005). Factores como el establecimiento de objetivos, la pérdida temprana de peso, los niveles de actividad física, la motivación y la consistencia fueron importantes para determinar el éxito de un programa de pérdida de peso.

Además, factores como los patrones de alimentación, la autoeficacia y el estrés son ciertamente dignos de consideración, pero están más allá del alcance de este artículo. Es importante destacar que hay que tratar de encontrar los factores en los que se siente cómodo influyendo y las herramientas que hacen la mayor diferencia en el éxito para una inversión más pequeña. Es el 20% de los cambios lo que conduce al 80% de los resultados.

Los regímenes de pérdida de peso requieren el mismo ajuste de objetivos realistas, que es fundamental para cualquier programa de rehabilitación exitoso. En un informe cualitativo de 76 mujeres obesas, se observó que mantener el peso después de un período de pérdida de peso estaba fuertemente influenciado según si el individuo alcanzó o no un objetivo de peso auto determinado (Byrne, Cooper y Fairburn, 2003). El mensaje final aquí es: intente establecer objetivos específicos, alcanzables y medibles con sus pacientes. No es raro que los pacientes establezcan objetivos poco realistas (Foster et al, 1997), conscientes o inconscientemente. Por lo tanto, prepárese para tener una conversación franca y empuje suavemente hacia un objetivo más manejable, ya que lograr ese objetivo puede influir en el éxito a largo plazo.

Perder un peso significativo al principio del plan puede ser una motivación poderosa. De hecho, la pérdida de peso exitosa y el subsiguiente mantenimiento de la pérdida de peso se pronostican mediante una pérdida de peso inicial relativamente rápida (Nackers, Ross y Perri, 2010). Aquellos que perdieron peso a una tasa de ≥0.63kg /semana fueron 5.1 veces más propensos a lograr el objetivo de una reducción del 10% en el peso corporal en los 18 meses de seguimiento (Nackers, Ross y Perri, 2010). Sin embargo, el desafío es equilibrar la sostenibilidad con el éxito temprano, lo cual no es fácil. Considere comenzar agregando un componente a la vez (por ejemplo, más actividad física) y espere a que sea consistente o menos efectivo antes de agregar más.

Aunque la nutrición es increíblemente importante en un programa de pérdida de peso, no todos podrían sentirse cómodos brindando orientación nutricional general. Sin embargo, la actividad física es un componente poderoso que los fisioterapeutas pueden aprovechar para ayudar a sus pacientes a lograr la pérdida de peso. Si puede, lo más beneficioso es proporcionar orientación sobre ambos temas o subcontratar el componente nutricional a un experto. Una revisión sistemática publicada en el International Journal of Obesity identificó que el uso tanto de la dieta como del ejercicio en la intervención para perder peso dio como resultado un 20% más de pérdida de peso inicial en comparación con la dieta solamente (Curioni y Lourenco, 2005). El uso de ambas, actividad física y orientación nutricional básica, puede permitir una mayor pérdida de peso al tiempo que reduce la magnitud del cambio requerido en cada área del estilo de vida de un individuo. Esto puede ser importante para las personas que son resistentes a grandes cambios en su estilo de vida o comportamiento. Los cambios más pequeños (comer más verduras y tratar de hacer ejercicio dos veces a la semana) pueden convertirse en una pérdida de peso significativa con el tiempo y pueden parecer una carga menor. Encontrar el equilibrio entre los enfoques aditivos (comer más verduras) y sustractivos (comer menos calorías) es sin duda un arte, y probablemente varía de individuo en individuo.

La motivación para perder peso puede ser transitoria, pero si se la alimenta con cuidado, puede ayudar al individuo a tener éxito a largo plazo. La motivación autónoma, sentirse intrínsecamente impulsado para lograr los objetivos de pérdida de peso establecidos, es un factor predictivo de adherencia, pérdida de peso inicial y mantenimiento de la pérdida de peso (Williams, Grow, Freedman, Ryan y Deci, 1996). Una forma en que esto podría fomentarse es discutir los beneficios tangibles para la pérdida de peso. En las poblaciones de OA de rodilla, esto podría ser tan simple como discutir que alcanzar la pérdida de peso tiene una alta probabilidad de reducir el dolor de rodilla, lo cual es probablemente una razón por la que acudieron a usted en primer lugar. Esto, por supuesto, está al principio de la sorprendentemente extensa lista de otros beneficios que vienen con la pérdida de peso. Sin embargo, el dolor de rodilla es probablemente una queja inmediata y una palanca fácil de accionar con tus pacientes.

La consistencia en el comportamiento es un componente vital para el éxito de la pérdida de peso. Dos estudios (Gorin, Phelan, Wing y Hill, 2004; Wing & Phelan, 2005) informaron que mantener un enfoque de dieta durante toda la semana es superior a la dieta intermitente (por ejemplo, dieta durante los días de la semana, pero no los fines de semana). En la práctica, es imperativo que permita un margen de maniobra planificado y anticipar eventos sociales que pueden dificultar el cumplimiento de la dieta y el ejercicio. Por lo tanto, puede ser útil apuntar a objetivos ‘promedio’ (por ejemplo, 3 porciones de verduras por día en promedio; 3 días de ejercicio por semana en promedio). Más importante aún, enfatizando que las pequeñas desviaciones de su plan de pérdida de peso no son sinónimo de fracaso. De hecho, esto es muy natural. Como tal, discutir tácticas para volver rápidamente a su plan después de una desviación es de suma importancia. En general, no es un buen enfoque utilizar la culpa o el ‘castigo’ después de que su paciente se desvíe del plan.

Está claro que fomentar la pérdida de peso como medio de tratamiento conservador para la OA de rodilla es una buena idea. La pregunta más difícil es cómo guiar a alguien hacia una pérdida de peso sostenible de manera saludable. Usar el poder de la actividad física además de los hábitos saludables de alimentación es un medio eficaz para lograrlo. Sin embargo, el camino hacia la pérdida de peso sostenida no es lineal y es prudente dejar esto claro desde el principio. Esto implica establecer expectativas, discutir las barreras percibidas y delinear objetivos alcanzables a corto y largo plazo. Aunque asesorar directamente a alguien sobre la pérdida de peso puede estar al margen del alcance de un fisioterapeuta, es un enfoque poderoso que puede utilizar. Hecho con empatía y convicción, puede hacer una gran diferencia en la vida de alguien, con artritis o no.

Destacar

La pérdida de peso (si corresponde) es una intervención efectiva que se debe considerar como un tratamiento de primera línea para pacientes con OA de rodilla, dado su potencial para reducir el riesgo y la progresión de la OA de la rodilla, mejorar el dolor y la función, y reducir ciertos mediadores inflamatorios.

  • Si la pérdida de peso no es aplicable al paciente (es decir, ya tienen un IMC o un peso corporal saludables), se debe proporcionar información sobre la importancia del control del peso.
  • La pérdida de peso es difícil y no lineal. Pasa tiempo discutiendo esto con tus pacientes.
  • Identifica las posibles dificultades y herramientas para evitar estas situaciones o vuelva a encaminarse.
  • Ayuda a establecer metas realistas.
  • Aprovecha las motivaciones tangibles (es decir, reducciones en el dolor de rodilla, mejoras en la función física, etc.).
  • Ayuda a identificar herramientas para ser coherentes en diferentes entornos (por ejemplo, trabajo, hogar y vacaciones).

Si le gustó lo que leíste aquí y quieres saber más acerca de las herramientas que puede usar para ayudar a tus pacientes con la pérdida de peso, ¡comparte esta información y comenta a continuación! Haznos saber tus preguntas para que podamos abordarlas en futuros artículos.

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Sobre el Autor

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Anthony Teoli

Physiotherapist Quebec, Canada

Anthony Teoli es un fisioterapeuta clínico que trabaja en una clínica privada en Laval, Quebec. También es el fundador de InfoPhysiotherapy, un sitio web para fisioterapeutas dedicado a facilitar la práctica basada en la evidencia. Anthony ha realizado dos estudios previos que examinaron la marcha y la progresión de la enfermedad en individuos con osteoartritis de rodilla, y actualmente colabora en un estudio con investigadores de la Universidad McGill.

Referencias

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