De la recherche à la pratique : La céphalée cervicogénique

Emma adorait l’escalade. Trois ou quatre soirs par semaine, elle terminait sa journée de travail, laissait son ordinateur portable derrière elle et filait à la salle. Elle était plutôt forte, active, et pratiquait l’escalade en loisir depuis plusieurs années.

Mais tout le reste du temps, elle passait 8 à 9 heures devant son ordinateur portable, avec de longues périodes le regard légèrement orienté vers le bas en direction de l’écran, peu de variations de position, et une tendance à enchaîner tout l’après-midi sans beaucoup bouger parce qu’elle était « dans sa bulle ».

Puis les céphalées sont apparues.

Emma avait 38 ans et souffrait de céphalées depuis environ cinq mois. Elles débutaient généralement dans la région cervicale haute droite et à l’arrière de la tête, irradiant parfois vers la tempe et derrière l’œil. Elles survenaient plus volontiers après une longue journée de travail, et parfois après l’escalade, en particulier lors des séances impliquant beaucoup de regards vers le haut et une extension cervicale prolongée.

Elle commençait à se demander si l’escalade était à l’origine du problème. Je n’en étais pas si sûr.

Et c’est là que la céphalée cervicogénique devient intéressante sur le plan clinique : il nous fallait d’abord comprendre l’origine de ses symptômes, puis dresser un tableau des facteurs contributifs pour commencer à prendre en charge le problème d’Emma. Voici comment nous avons procédé, en nous appuyant sur les données probantes résumées dans les revues de littérature de Physio Network.

Tout cela vient-il vraiment du cou ?

La céphalée cervicogénique est classée comme une céphalée secondaire, ce qui signifie qu’elle est attribuée à une atteinte du rachis cervical ou des structures environnantes. Mais les cervicalgies et les signes cervicaux ne sont pas spécifiques à la céphalée cervicogénique.

Les personnes souffrant de migraines ou de céphalées de tension peuvent elles aussi présenter des cervicalgies, une mobilité cervicale altérée et une sensibilité accrue de la région cervicale. Le système trigémino-cervical offre une explication plausible au fait que des symptômes issus des structures cervicales puissent être ressentis au niveau de la tête, mais cela ne signifie pas que trouver un muscle sensible ou un segment raide permet automatiquement d’identifier l’origine de la céphalée d’une personne. Cette distinction avait toute son importance dans le cas d’Emma.

Mon bilan a commencé avant même de toucher son cou

D’abord, je voulais comprendre les céphalées en elles-mêmes, ce qui impliquait de nombreuses questions : quand ont-elles commencé ? À quelle fréquence survenaient-elles ? Combien de temps durait chaque épisode ? Où commençaient-elles, et vers où irradiaient-elles ? Étaient-elles unilatérales ou bilatérales ? Qu’est-ce qui les déclenchait ? Les mouvements du cou les reproduisaient-ils de façon constante ? L’exercice les améliorait-il ou les aggravait-il ? Y avait-il des nausées, des vomissements, une photophobie ou une phonophobie ? Des troubles visuels ? Des étourdissements ou des vertiges ? Un traumatisme récent ? Des symptômes neurologiques ? Quels médicaments prenait-elle et à quelle fréquence ? Et qu’en était-il du sommeil, du stress et de la charge de travail ?

Je voulais également disposer de données de référence plutôt que de me fier aux souvenirs d’Emma plusieurs semaines plus tard. Un simple agenda des céphalées a permis de suivre la fréquence, la durée, les facteurs déclenchants et ce qu’elle était réellement capable de faire lorsque les symptômes apparaissaient. Le Headache Impact Test (HIT-6, test d’impact des céphalées) et le Neck Disability Index (NDI, index de handicap lié au cou) ont également été des mesures complémentaires utiles, sans chercher à faire reposer le diagnostic sur un seul questionnaire.

Venait ensuite le dépistage des drapeaux rouges : une céphalée brutale en coup de tonnerre, un nouveau déficit neurologique, un trouble visuel inexpliqué, une syncope, de la fièvre ou une atteinte systémique, un traumatisme récent important, une modification substantielle d’un profil de céphalée bien établi ou tout autre signe préoccupant auraient complètement changé la conduite à tenir.

Emma ne présentait aucun de ces signes. Son examen neurologique était sans particularité. Ses symptômes ne correspondaient pas non plus clairement à un tableau classique de migraine. Mais je ne cherchais pas particulièrement à l’emporter dans un débat diagnostique entre céphalée « cervicogénique » et céphalée « de tension ». Le chevauchement entre les différents types de céphalées est bien réel, et le rachis cervical peut être impliqué sans nécessairement en être l’unique générateur.

Ensuite, j’ai examiné le cou

Emma présentait une légère diminution de la rotation droite et de l’extension par rapport au côté gauche. Son test de flexion-rotation était limité à droite et reproduisait en partie sa céphalée habituelle. L’endurance de ses fléchisseurs cervicaux profonds était faible, avec une activité excessive des muscles superficiels pendant le test. L’endurance cervicale et scapulaire était également relativement faible par rapport à ce que j’attendrais d’une personne qui grimpe régulièrement. La palpation de la région cervicale haute, des muscles sous-occipitaux et du trapèze supérieur reproduisait une partie de ses symptômes habituels.

C’est là qu’il serait très facile de dire :

« Votre articulation en C2 est raide » ou « Vos muscles sous-occipitaux sont tendus et provoquent vos céphalées. »

Cela paraît plausible. Cela peut même sembler rassurant, puisque nous avons apparemment trouvé quelque chose de concret. Mais la recherche me rend nettement moins à l’aise avec cette explication.

Cette revue du Dr Julia Treleaven suggère que les personnes souffrant de céphalées de tension peuvent présenter une diminution des amplitudes articulaires cervicales, une altération du contrôle moteur, une activité musculaire accrue et une diminution de la force cervicale. Mais ces constats ne permettent pas d’établir que le cou est à l’origine de la céphalée. Ils peuvent être une conséquence de la douleur ou de la sensibilisation, et ne sont pas nécessairement corrélés aux caractéristiques de la céphalée. Même la reproduction de la céphalée par une pression sur une articulation ou un muscle de la région cervicale haute ne permet pas de trancher. Cela peut indiquer que la structure y contribue. Ou cela peut refléter une sensibilité accrue au sein du système trigémino-cervical. Et toutes les personnes souffrant de céphalées de tension ne présentent pas la même réponse.

Ainsi, plutôt que de dire à Emma que j’avais trouvé « le muscle » ou « l’articulation », j’ai considéré ces constats comme les pièces d’un puzzle clinique plus vaste.

Quid des vertiges ?

Emma se sentait parfois « un peu bizarre » lorsqu’elle bougeait rapidement après être restée assise à son bureau. J’ai donc examiné les mouvements oculaires, la poursuite oculaire, les saccades et les réponses vestibulo-oculaires, ainsi que son équilibre et la reproduction des symptômes lors des mouvements de tête. Comme elle ne décrivait pas de vertige positionnel typique, ce n’était pas mon hypothèse principale. J’ai tout de même inclus des tests positionnels comme la manœuvre de Dix-Hallpike, qui n’a reproduit ni vertige ni ses symptômes habituels.

Cela ne prouvait pas que son système vestibulaire était hors de cause. Cela en faisait simplement une explication moins convaincante pour ce tableau clinique en particulier.

Le premier objectif n’était pas de « réparer » son cou

Je pense que c’est là que le traitement peut devenir inutilement compliqué. Si j’avais convaincu Emma que ses céphalées étaient causées par un segment C2 raide et des muscles sous-occipitaux tendus, chaque nouvelle céphalée aurait pu devenir la preuve que quelque chose s’était encore « déplacé ». Au lieu de cela, je lui ai expliqué que son cou semblait être un facteur contributif modifiable, mais probablement pas toute l’explication.

Nous avons commencé par associer la modulation des symptômes et la rééducation active.

Pendant les deux à trois premières semaines, l’accent a été mis sur :

• La rotation et l’extension cervicales dans une amplitude confortable,
• Le travail à faible charge des fléchisseurs cervicaux profonds,
• Les exercices isométriques cervicaux,
• Les exercices d’endurance scapulaire,
• L’extension et la rotation thoraciques,
• Les mouvements de tête contrôlés,
• La respiration et des stratégies de relaxation générale,
• Le maintien d’une activité quotidienne normale,
• La réduction des longues périodes ininterrompues au bureau.

C’est aussi là que j’utiliserais la thérapie manuelle de manière réfléchie plutôt qu’idéologique.

Cette revue, également du Dr Julia Treleaven, suggérait que les approches multimodales non médicamenteuses produisaient de meilleurs résultats à court terme que plusieurs approches unimodales. Les associations combinant thérapie manuelle et exercice, et, dans certaines analyses, thérapie manuelle et dry needling, se sont montrées particulièrement performantes sur l’intensité, la fréquence ou le retentissement des céphalées. J’ai utilisé la thérapie manuelle cervicale haute et thoracique, car elle aidait Emma à bouger plus confortablement et réduisait suffisamment les symptômes pour faciliter la rééducation active. L’idée, c’est que la thérapie manuelle et l’exercice n’ont pas à être des philosophies concurrentes.

Et le dry needling ?

Emma n’appréciait pas particulièrement les aiguilles, nous n’avons donc pas eu besoin d’insister. Bien que le dry needling figure dans certaines des associations thérapeutiques les plus performantes de la littérature, il s’inscrit généralement dans une prise en charge plus large incluant la thérapie manuelle et/ou l’exercice. Ainsi, si un patient l’apprécie, le trouve utile et ne présente pas de contre-indication, le dry needling peut être envisagé en complément. Mais il est important de ne pas laisser le classement d’une intervention dans la recherche primer sur le confort ou les préférences du patient.

Ensuite, nous l’avons rendue plus forte

De la 3e à la 8e semaine, la rééducation a moins porté sur les céphalées et davantage sur la personne qui voulait grimper à nouveau.

Nous avons fait progresser le renforcement cervical, les exercices de tirage horizontal et vertical, le port de charges, le travail du dentelé antérieur et les exercices thoraciques. Nous avons progressivement augmenté la résistance et la durée, plutôt que de considérer le cou comme une structure fragile à ménager. Nous avons également commencé à exposer Emma aux positions qu’elle s’était mise à éviter, à savoir regarder vers le haut, lever les bras au-dessus de la tête, maintenir sa tête dans différentes positions en mouvement et grimper plus longtemps.

Le but n’était pas de trouver la posture parfaite. Il s’agissait d’augmenter sa tolérance aux activités qui comptaient vraiment pour elle.

Mais il est important de ne pas surestimer les preuves en faveur du renforcement cervical – cette revue explique qu’un programme progressif d’exercices pour la région cervico-scapulaire a été bien toléré et a considérablement réduit la fréquence des céphalées sur 6 mois. Le groupe exercice est passé d’environ quatre jours et demi de céphalées par semaine à environ deux jours et demi. Cela paraît impressionnant, jusqu’à ce que l’on regarde l’autre groupe. Le groupe contrôle s’est lui aussi amélioré d’environ 30 %.

Il n’y avait pas de différence pertinente entre les groupes concernant l’intensité ou la durée des céphalées, et les changements globaux en matière d’incapacité cervicale et de fonction étaient modestes.

Je n’ai donc pas dit à Emma :

« Renforcer votre cou va réduire vos céphalées. »

Ce que je lui ai expliqué, c’est :

« Vous présentez des déficits de capacité cervicale mesurables, et il semble pertinent de les améliorer. Voyons si cela modifie vos symptômes et ce que vous êtes capable de faire. »

La proposition était bien différente.

La revue souligne également que l’exercice aérobie dispose de données probantes en faveur d’une amélioration de l’intensité, de la fréquence et de la durée des céphalées ainsi que de la qualité de vie chez les personnes souffrant de céphalées chroniques. L’activité physique générale ne devrait donc pas disparaître du plan de traitement simplement parce que nous avons trouvé quelques déficiences cervicales. Pour Emma, l’escalade constituait déjà en soi une forme d’activité physique. Plutôt que de la supprimer, nous avons intégré son activité existante à la rééducation et progressivement développé sa tolérance autour de celle-ci.

La dernière étape n’était pas la « fin de prise en charge »

Entre la 8e et la 12e semaine environ, Emma grimpait de nouveau 3 à 4 fois par semaine. Nous avons ajouté un travail de préparation physique plus spécifique à l’escalade ainsi qu’un travail sensorimoteur : repositionnement contrôlé de la tête, poursuite visuelle, coordination œil-tête et exercices d’équilibre lorsque c’était pertinent. L’objectif n’était pas de suggérer que ses céphalées étaient dues à une mauvaise proprioception, mais plutôt de lui offrir un répertoire moteur plus large et davantage de confiance face aux exigences de son sport. Nous avons aussi cessé de considérer chaque céphalée comme un recul. La fréquence de ses céphalées est progressivement passée de plusieurs épisodes par semaine à environ un ou deux. Les épisodes étaient plus courts et moins invalidants. Elle pouvait grimper sans surveiller constamment son cou.

Conclusion

L’intérêt de ce cas n’était pas de trouver la « bonne » articulation cervicale. Il était d’apprendre à se méfier des explications trop bien ficelées. Emma présentait une diminution de la rotation cervicale. Son endurance cervicale était faible. La palpation reproduisait sa céphalée. Ses symptômes variaient avec les mouvements cervicaux. Autant d’informations utiles. Mais aucune d’entre elles, à elle seule, ne prouvait un lien de causalité.

Et les données sur l’exercice nous adressent une autre mise en garde utile. Une amélioration statistiquement significative de la fréquence des céphalées ne signifie pas automatiquement que le programme d’exercices a produit un changement important et cliniquement pertinent. Lorsque le groupe de comparaison s’améliore lui aussi, et que l’intensité, la durée et le retentissement des céphalées ne changent pas de manière significative, nous devons rester mesurés dans nos affirmations.

Pour autant, cela ne rend pas le programme d’exercices inutile. Emma ne participait pas à un essai sur les céphalées. C’était une grimpeuse présentant des déficiences cervicales identifiables, qui souhaitait reprendre une activité physiquement exigeante. Cela fait du renforcement cervical une piste raisonnable à tester, plutôt qu’une prescription systématique pour toute personne souffrant de céphalées.

C’est probablement là que ces 3 revues se rejoignent – la première nous rappelle que les signes cervicaux ne prouvent pas automatiquement que le cou est à l’origine de la céphalée. La deuxième suggère qu’une rééducation multimodale, en particulier l’association de la thérapie manuelle et de l’exercice, peut produire de meilleurs résultats à court terme que le recours à une approche unique. Et la troisième nous invite à tempérer notre enthousiasme pour le renforcement cervical, tout en nous demandant si le patient que nous avons en face de nous présente réellement des déficiences cervicales qui rendent cette approche particulièrement pertinente.

La meilleure question n’est donc peut-être pas :

« Quel est le meilleur traitement de la céphalée cervicogénique ? »

Mais peut-être plutôt :

« De quoi cette personne en particulier a-t-elle besoin pour aller mieux, et quelles données de la littérature s’appliquent réellement à elle ? »

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