Plus besoin de chirurgie du LCA ?

Quelles preuves avons-nous pour informer notre patient sur la prise en charge chirurgicale ou non chirurgicale d’une lésion du LCA ?

La meilleure façon pour les cliniciens qui nous lisent de répondre à une question spécifique comme celle-ci est d’utiliser les revues systématiques et méta-analyses, qui vont évaluer avec le plus haut niveau de preuves empiriques les effets des interventions (Travers et al 2019). L’analyse de la littérature récente montre des résultats similaires aussi bien dans le groupe chirurgical que non chirurgical en ce qui concerne la douleur, les symptômes, la fonction, la reprise au niveau sportif antérieur, la qualité de vie, le taux consécutif de déchirures méniscales et de chirurgie, la prévalence à la radiographie d’arthrose de genou (Smith et al 2014, Delincé and Ghafil 2012, Monk et al 2016).

Nous savons que les essais randomisés contrôlés (ERC) sont le design d’étude le plus optimal pour la douleur et les blessures musculosquelettiques lorsque l’on compare l’efficacité de la thérapie par l’exercice à celles de procédures chirurgicales non vitales. Idéalement, lorsque l’on teste ces interventions, on devrait avoir une partie chirurgie placebo, étant donné que des chirurgies électives du genou, de l’épaule et du coude n’ont pas montré de supériorité par rapport au placebo (Sihvonen et al 2013, Beard et al. 2018, Kroslak and Murrell 2018). Cela reste à démontrer dans la chirurgie du genou, les cliniciens se doivent donc d’être sceptiques, d’ avoir un esprit critique, et  d’ examiner attentivement toute option chirurgicale dont il manque encore des études contre placebo (Zadro et al 2019).

Il est presque inimaginable qu’une étude récente par Kay et al 2017 révèle que seulement 1 essai sur 412 essais randomisés contrôlés compare la plastie du LCA (pLCA) à une rééducation structurée dans la lésion aigüe du LCA, toutes les autres études comparant globalement entre elles diverses chirurgies du LCA et types de greffes (Culvenor and Barton 2018). Ce fameux ECR, le KANON (Knee Anterior Cruciate Ligament, Nonsurgical versus Surgical Treatment) mis en place par Frobell et ses collègues (2013) arrivent à la conclusion suivante : ‘nos résultats devraient encourager les cliniciens et les patients adultes jeunes et actifs à considérer la rééducation comme le traitement de première intention après une lésion aigüe du LCA’. Étant donné les tendances culturelles de la société occidentale en ce moment, c’est une pensée plutôt libératrice, pleine d’espoir et révolutionnaire !

Pourquoi tant de kinésithérapeutes et athlètes pensent-ils que la chirurgie est nécessaire après une rupture du LCA ?

C’est une très bonne question dont la réponse est multidimensionnelle, elle pourrait d’ailleurs faire l’objet d’une thèse de doctorat! Pour moi, il a trois facteurs dans cette idéologie : les croyances autour du ligament lui-même, nos modèles de santé actuels et les médias grand public.

Notre compréhension de la lésion du LCA a évolué. Elle est passée de l’idée que ‘le boulot du LCA c’est d’anatomiquement faire X,Y et Z alors essayons de répliquer ça chirurgicalement’ à ‘qu’est-ce que les meilleures études montrent quand on compare deux groupes avec d’un côté la reconstruction du ligament et la rééducation, et d’un autre la mise en place de kinésithérapie et d’exercices seuls? Donc dans notre effort de ‘recréer’ un ligament, une industrie mondiale de plusieurs millions de dollars a émergé, et des études de la meilleure rigueur méthodologique possible remettent en question ce que l’on pensait.

Il a été théorisé que la pLCA prévenait l’apparition d’arthrose et des lésions méniscales futures en comparaison au renforcement musculaire isolé, progressif, fonctionnel, et individualisé. On réalise maintenant que c’est une idée fausse non étayée par la science de bonne qualité. Il est d’ailleurs suggéré maintenant que la pLCA pourrait en réalité augmenter le risque d’arthrose (Nordenvall et al 2014, Culvenor et al 2019, Filbay 2019). Des études montrent dorénavant que si on n’y touche pas, le LCA peut se cicatriser (Ihara et al 1994, Fujimoto et al 2002, Costa-Paz et al 2012) malgré des croyances passées qui disaient que c’était impossible à cause de l’absence de formation d’un caillot sanguin.

En Australie tout du moins, où nous avons le plus haut taux de plastie au monde (Zbrojkiewicz, Vertullo and Grayson 2018), tous nos modèles de santé publique ou privée sont configurés pour accélérer et financer l’IRM précocement, une opinion chirurgicale et une chirurgie tôt dans la prise en charge. La kinésithérapie et l’exercice comme ‘traitement et gestion’ de la lésion du LCA ne sont pas mis en avant en soins courants, ni financés, ni recommandés par les systèmes gouvernementaux ou les compagnies d’assurance privées. Les cliniciens et les patients ne sont donc pas au courant de la qualité de la recherche pour l’intervention qu’ils vont avoir.

Lorsqu’un joueur se blesse au genou sur le terrain, les médias grand public prennent un malin plaisir à dépeindre une image alarmiste et dévastatrice de la situation, les commentateurs craignant bien souvent ‘le pire’. Il est par la suite supposé que l’athlète s’est blessé au niveau du LCA et nécessitera une chirurgie qui le gardera en dehors du terrain pendant 9 à 12 mois. C’est une image fausse qui doit être remplacée par une explication rationnelle des données substantielles et on doit encourager les joueurs (et la population générale) à penser que beaucoup peuvent rester fonctionnels à haut niveau sans avoir besoin de chirurgie invasive.

D’après la recherche, quelle est la meilleure prise en charge d’une rupture du LCA ?

Étant donné le manque d’études de bonne qualité montrant les bénéfices additionnels de la plastie du LCA sur la kinésithérapie et les exercices, les auteurs soulignement maintenant que ‘l’on commence à réaliser que les athlètes sont peut-être trop pris en charge chirurgicalement, et pas assez en rééducation’ (Grindem, Arundale and Ardern 2018).

Une autre analyse par Filbay et al (2017) de l’essai KANON montre que les patients ayant reçu une pLCA ont un pronostic plus mauvais sur de multiples domaines en comparaison avec les groupes non chirurgicaux et chirurgie retardée, souffrant d’un ‘second traumatisme’ des suites du perçage chirurgical des structures intra-articulaires, de la période d’inflammation prolongée des articulations et de l’altération de la mise en charge (Bowes et al 2019, Larsson et al 2017).

Nous devons prendre le temps d’éduquer nos patients après une lésion du LCA sur ces preuves scientifiques par le biais d’un processus de décision partagé, soulignant l’importance du concept d’engagement et d’adhésion à une rééducation progressive, complète et sur le long terme avec des exercices de prévention maintenus même après la reprise du sport. Nous devons nous opposer avec véhémence contre l’idée que la chirurgie du LCA est une solution miracle (Zadro and Pappas 2018), mettre en avant les nombreux avantages de commencer la rééducation immédiatement pour idéalement 3 à 6 mois, ce qui a d’ailleurs été appelé ‘la meilleure pratique au monde’ (Rooney 2018). L’idée essentielle c’est que pour beaucoup de patients actifs, la gestion non chirurgicale est une solution continue et permanente qui s’inscrit dans la durée.

À quoi devrait ressembler le processus de rééducation dans la gestion non chirurgicale ? Est-ce la même qu’après une plastie du LCA ?

Le processus de rééducation est vraiment très similaire, même si la prise de décision concernant les différentes périodes de rééducation est supposée plus rapide, étant donné qu’il n’y a pas besoin de récupérer d’une chirurgie, ou de surveiller une greffe. Les tests statiques en décharge pour évaluer la stabilité comme le pivot-shift test ou le Lachman sont moins pertinents, car il est maintenant bien connu qu’il y a une faible corrélation entre ces tests et les capacités fonctionnelles (Snyder-Mackler et al 1997, Hurd et al 2009).

J’aime bien utiliser des questionnaires comme l’IKDC et le KOOS (Collins et al 2011, van Meer 2013) pour l’évaluation initiale de la fonction du genou et la version courte du Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (Linton et al 2011) pour évaluer les risques psychologiques ou la Tampa Scale of Kinesiophobia (Miller et al 1991) pour analyser la présence de peur-évitement.

Il est important d’exposer au patient les différentes étapes attendues du programme et les critères de progression, idéalement sous forme verbale et écrite dans le plan de traitement. La prise en charge initiale consiste à réduire la douleur et le gonflement tout en améliorant les amplitudes, la force musculaire, la fonction et les schémas de mouvement.

L’étape finale de la kinésithérapie dans le but de la reprise du sport comporte une évaluation des performances sportives (ex. l’accélération, la souplesse, la coordination, l’équilibre, l’endurance et les compétences spécifiques au sport) et l’évaluation de l’aptitude psychologique (Filbay and Grindem 2019). Après une reprise réussie du sport, des sessions « boost » de suivi peuvent être programmées périodiquement pour encourager l’observance continue avec des exercices préventifs (Skou et al 2018, Fleig et al 2013, Nessler et al 2017). J’encourage aussi les patients à partager leur ‘success story’ avec des amis, la famille, des collègues et sur les réseaux sociaux, pour que la population générale puisse bénéficier de ces messages positifs !

Peut-on reprendre les sports avec pivots rotatoires sans chirurgie ? As-tu de bons exemples chez les athlètes de haut niveau ?

Absolument. Il est important que le lecteur sache que ne pas pouvoir reprendre des sports avec pivots/changements de direction avec une déficience du LCA est une théorie fallacieuse basée sur une simple possibilité biologique. Il existe pléthore d’articles revus par les pairs montrant que la reprise de ce type de sport est réalisable et sure pour beaucoup de patients (Meuffels et al 2009, Grindem et al 2012, Kovalak et al 2018). Il n’existe d’ailleurs aucune étude, basée sur l’évaluation de groupes, qui montre que vous ne pouvez pas reprendre les sports de torsion sans LCA. Par le biais d’un intense renforcement, d’un contrôle neuromusculaire, d’équilibre et d’entraînement spécifique au sport, votre système musculosquelettique peut être plus que suffisant pour compenser la laxité ligamentaire, rendant le ligament essentiellement superflu.

Les études chez des athlètes professionnels qui comparent la kinésithérapie seule à la chirurgie plus kinésithérapie n’ont en réalité pas montré de bénéfices en faveur du groupe chirurgie. Une étude prospective suédoise datant des années 90 n’a pas montré de différence significative en ce qui concerne les taux de reprise du sport et d’arthrose chez des footballeurs professionnels (Roos et al. 1995), mêmes résultats dans une étude de comparaison par groupe de Myklebust in 2003 chez des handballeurs professionnels européens. Van Yperen et al. (2018) ont comparé 50 athlètes de haut niveau et n’ont trouvé aucune différence entre les groupes en ce qui concerne le taux de méniscectomie, d’arthrose à la radiographie, et des critères fonctionnels au suivi à 20 ans.

Le cas le plus célèbre d’un traitement sans chirurgie est celui d’un joueur anglais de Premier League qui a repris le sport sans chirurgie en 8 semaines suite à une rupture complète du LCA et n’a pas eu de problèmes pendant longtemps (Weiler et al 2015, Weiler 2016). Il y en a bien d’autres qui ont été des champions dans leur sport à haut niveau comme dans la NBA, la NFL, la Major league Baseball, mais DeJuan Blair reste tout de même l’un de mes préférés : il a réussi a joué en NBA pour les San Antonio Spurs pendant de multiples saisons sans LCA dans aucun de ses deux genoux !

Quelles sont les variables clés qui peuvent nous aider à prédire qui pourra réussir une prise en charge non chirurgicale ?

Les avis sont partagés sur comment prédire si quelqu’un a besoin de cette plastie non indispensable – nous ne savons pas s’il s’agit de tendances culturelles, du cheminement au sein d’un système de santé, des croyances/peurs/préférences du clinicien ou du patient/des parents/du club de sport, un manque d’engagement à la rééducation ou une vraie raison physiopathologique d’un genou qui lâche ayant comme conséquences une douleur persistante et un gonflement malgré une rééducation de bonne qualité, intense, structurée et progressive.

Les algorithmes traditionnels ont été biaisés en faveur d’une pLCA précoce, les éléments comme la rééducation progressive et intense au-delà d’une durée trop limitée, les schémas de mouvement, l’aspect psychologique de la peur-évitement n’ont jamais été précédemment pris en considération (Fitzgerald, Axe, Snyder-Mackler 2000, Hartigan et al 2013). Beaucoup de patients qui qualifieraient pour l’approche non chirurgicale décident tout de même de se faire opérer (Hurd et al 2008), et beaucoup de personnes qui initialement ne pouvaient pas bénéficier d’une telle approche finissent par pouvoir bénéficier d’une approche conservatrice si suffisamment de temps leur est donné! (Thoma et al 2019, Moksnes et al 2008).

En se basant sur l’essai KANON, les facteurs psychologiques comme une préférence préexistante, des croyances et un manque de motivation pour la rééducation et l’exercice étaient les raisons principales qui expliquent le choix des patients de se faire opérer (Thorstensson et al 2009), la performance physique du quadriceps et les hop tests étant des facteurs clés de réussite (Ericcson et al 2013) dans tous les groupes. Choisir de ne pas se faire opérer et opter pour une thérapie par l’exercice seul est aussi un facteur pronostique d’une diminution des symptômes au genou au suivi à 5 ans (Filbay et al 2017).

Comment abordes-tu les troubles psychologiques potentiels suite à une rupture du LCA pour ceux qui choisissent l’option non-chirurgicale ?

Encore une fois, c’est une excellente question avec une myriade de sujets potentiels à couvrir ! Dans notre examen subjectif, nous avons besoin de collecter des informations au moins de manière sommaire sur les croyances du patient sur les options de traitement, ses attentes, ses objectifs à court et à long terme, des considérations sociales, ses peurs et motivations (Burland et al 2019, Sommerfeldt et al 2018, Scott, Perry and Sole 2017). J’ai d’ailleurs écrit sur ces questions de dépistage autour de ces éléments (Richardson 2018).

Dans l’examen physique, j’observe les manifestations de peur-évitement sur les schémas de mouvement au niveau du membre affecté : sidération, surpréparation au mouvement, co-contraction excessive des ischio-jambiers et du quadriceps et une décharge disproportionnée du genou (Hartigan et al 2013). J’essaie ensuite de corriger cela avec des consignes verbales et tactiles, de rassurer le patient et lui demander de changer ces stratégies de contrôle moteur inadéquates, ce qui j’espère mènera à une augmentation de la qualité du mouvement et des amplitudes pendant l’évaluation des tâches fonctionnelles et réduira la douleur.