5 Métodos para a Gestão da Fascite Plantar

A fascite plantar (usualmente referida como dor no calcanhar ou fasciopatia plantar) é a condição de sobre-uso mais comum, que afeta o pé. Apresenta-se como dor no calcanhar e em toda a planta do pé. Tipicamente é mais dolorosa aquando os primeiros passos, de manhã, e ao suportar o peso do corpo, após um período de descanso. É mais comum em indivíduos sedentários, mas pode ser a causa de 8% de todas as lesões relacionadas com a corrida (1).

São utilizadas diversas intervenções na gestão da Fascite Plantar (FP). Tudo, desde rolar uma esponja na fáscia plantar, à compra de ortóteses, até à perda de peso, é anunciado como solução para o problema. Uma revisão sistemática, recente, causou alguma controvérsia nas redes sociais, dado que o fortalecimento progressivo não foi recomendado como parte da gestão da FP, devido à ausência de ensaios de alta qualidade (2). Em alternativa, foram recomendadas intervenções de alongamentos, colocação de tape nos pés, e intervenções educativas como abordagem central, bem como na gestão de carga, calçado e abordagem de condições relacionadas, tais como o IMC.

O objetivo deste blogue é esclarecer alguma ambiguidade, e delinear 5 métodos de gestão de FP, utilizando as Revisões de Pesquisa da Physio Network.

1) Treino de força

Basta passar algum tempo no Instagram e, provavelmente, concluirá que o fortalecimento muscular dos gémeos e da fáscia plantar é a resposta para a FP. A explicação comum é que a carga está a ser excessiva para a capacidade de a fáscia plantar lidar, e que por isso ocorre dor, pelo que, aumentando a sua capacidade de tolerar mais carga, reduzirá a dor a longo prazo. O treino de força pode-se ter tornado popular, para o tratamento da FP, devido à semelhança da apresentação de sintomas com as tendinopatias, e aos benefícios do treino de força com resistências lentas e pesadas para essa condição.

Numa revisão de Tom Goom, na Revisões de Pesquisa da Physio Network, 70 pacientes com FP foram randomizados para um programa HSR auto-doseado ou para um programa HSR pré-determinado. As sessões foram realizadas dia sim, dia não, durante 12 semanas, juntamente com educação e um protetor de calcanhar. O grupo auto-doseado fez o maior número possível de sessões, indo com mais carga possível, mas menos do que as suas 8 repetições máximas (RM). O grupo pré-determinado executou um protocolo de séries entre 12RM a 8RM.

Em 12 semanas, não houve diferenças estatisticamente significativas entre qualquer uma das medidas de resultado. Apenas 4 pacientes melhoraram para atingir um estado sintomático aceitável. Isto não significa que o treino de força não tenha um papel na gestão da FP. Pode apenas significar que o maratonista e o sedentário adulto, mais velho, não precisam do mesmo tratamento (ou seja, levantamento de peso). Quando usado em conjunto com a educação, alongamento e tape, o treino de força pode ser ainda mais apropriado para indivíduos que o desfrutem ou que necessitem de um regresso ao desporto.

2) Alongamentos

O alongamento tem sido tradicionalmente recomendado como uma estratégia de tratamento para a FP. Isto pode dever-se à diminuição da amplitude de flexão dorsal do tornozelo que é comum nesta população. Uma revisão por Tom Goom, na Revisões de Pesquisa da Physio Network, procurou determinar a relação entre a tensão dos gémeos e a gravidade dos sintomas da FP.

33 pacientes com FP completaram 3 x 15 repetições duas vezes por dia do protocolo excêntrico modificado de Aldredson (joelho mantido em extensão para atingir os gémeos). Os pacientes também receberam uma tala de Strassburg ou uma tala noturna, caso os sintomas fossem graves logo pela manhã. As medidas de resultados incluíram a escala visual analógica, nos primeiros passos de manhã, e a amplitude de movimento do tornozelo. Estes foram registados na linha de base, 6 semanas e 3, 6, e 9 meses.

Houve melhorias significativas na dor e na tensão dos gémeos. Houve também uma forte correlação estatisticamente significativa entre a tensão dos gémeos e a gravidade da dor no calcanhar.

Agora, se estiver a pensar – “o exercício não foi mais um programa de carga, e não um programa de alongamento? – Estaria correto. Não se pode recomendar um alongamento estático e dinâmico baseado num protocolo que provavelmente contribuiu tanto para o alongamento como para o reforço dos gémeos. No entanto, a revisão sistemática recomendava que o alongamento fosse “universalmente aplicado” a todos os indivíduos com FP (2). O tipo, duração e frequência do alongamento deve ser adaptado ao indivíduo.

3) Ortóteses/Palmilhas

A ortóteses, para os pés, na gestão da FP geram muita controvérsia. Um pedologista pode dizer-lhe que são essenciais, enquanto um fisioterapeuta pode nem sequer considerá-las.

Numa revisão de Ian Griffiths, na Revisões de Pesquisa da Physio Network, os autores efetuaram um estudo randomizado controlado (ERC) duplamente cego, comparando as ortóteses para os pés, feitas à medida, com os cuidados habituais de GP em 185 pacientes com FP. Os participantes foram randomizados em 3 grupos. O grupo 1 foi encaminhado para um pedologista para ortóteses feitas à medida, o grupo 2 foi encaminhado para um pedologista para ortóteses falsas e o grupo 3 foi o grupo de cuidados habituais liderado por médicos de clínica geral (incluindo CSI). Todos os 3 grupos receberam informações relacionadas com a FP, juntamente com exercícios de alongamento e fortalecimento.

Curiosamente, com 12 semanas, o grupo de GP mostrou mais melhorias do que o grupo das ortóteses para os pés feitas à medida. Além disso, não houve diferenças significativas relatadas entre as ortóteses de pés feitas à medida e as ortóteses falsas.

Dadas as limitações do estudo, seria insensato nunca considerar as ortóteses para pacientes com FP. Como sugerido por Morrissey e colegas (2021), as ortóteses adaptadas podem ser fornecidas como complemento após 4-6 semanas da abordagem centrada na educação, alongamento e colocação de tape (2).

4) Calçado

A mudança de calçado é um método fácil de modular os sintomas para os indivíduos com FP. No entanto, não há atualmente evidência que sugira qual é o calçado ideal para ajudar a reduzir os sintomas da FP. Um artigo aprofundado por Ian Griffiths, na Revisões de Pesquisa da Physio Network, procurou determinar se o calçado de corrida maximalista poderia ser utilizado como parte de um protocolo de gestão da FP, e se tinha algum impacto mensurável sobre o calçado de corrida normal/padrão.

38 pacientes, com dor no calcanhar, unilateralmente, durante 1-6 meses e com espessamento da fáscia plantar (confirmado através de ultrassons), foram recrutados e completaram o estudo. Aos pacientes foram, aleatoriamente, distribuídos quer o calçado maximalista (mais amortecido devido à maior espessura da sola) quer o calçado padrão. Todos os participantes receberam também conselhos sobre alongamentos, utilização de talas noturnas, utilização de água gelada e AINEs durante 10-14 dias. O estudo durou 12 semanas, com ultrassons realizados após o estudo, juntamente com a EVA.

Houve uma diminuição da espessura média da fáscia plantar, tanto no calçado maximalista, como no calçado padrão, mas não foi estatisticamente significativa. Contudo, houve uma diferença estatisticamente significativa entre grupos, em que o calçado maximalista teve uma maior redução na dor em comparação com o calçado padrão.

As recomendações específicas para o formato ideal do sapato continuam a não ser claras. No entanto, com base neste estudo, parece que a abordagem ao calçado continua a ser uma ferramenta útil para modificar os sintomas de quem sofra de FP.

5) Injeção

A injeção de corticosteroides (CSI) tem sido utilizada para tratar a FP, apesar de haver um risco acrescido de rutura da fáscia plantar. A revisão da investigação de Tom Goom, na Revisões de Pesquisa da Physio Network, explorou um estudo que visava avaliar o efeito do tratamento de CSI, treino de força e uma combinação dos dois para a FP.

Os autores recrutaram 90 sujeitos que foram randomizados para um dos três grupos. O único grupo de CSI teve injeções uma vez por mês, até que a espessura da fáscia plantar fosse inferior a 4mm. O grupo de treino de força apenas realizou exercícios de elevação do calcanhar, resistência à flexão do dedo do pé e inversão do tornozelo com alongamentos para os gémeos e para a fáscia plantar. O terceiro grupo era uma combinação de ambos.

O Índice de Função do Pé, a dor ao primeiro passo, e a dor média durante a função, foram avaliados na linha de base, 3, 6, 12, e 24 meses. Houve melhorias significativas às 6 semanas, na dor durante a função e no índice da função do pé, com principais melhorias essencialmente observadas no grupo combinado. Os autores concluíram que a CSI e o treino de força são o melhor tratamento para a FP, apesar da baixa qualidade da evidência, em geral, para esta abordagem. Pode ser sensato considerar uma injeção como uma opção posterior, se os sintomas não estiverem a melhorar com a abordagem de gestão de base descrita por Morrissey e Colegas (2).

Envolvimento

Este blogue delineou 5 métodos para gerir a FP. Os tópicos que são importantes considerar no âmbito da gestão da FP, mas não são aqui aprofundados, incluem a colocação de tape, perda de peso, educação e modificação de atividade. Talvez os exploremos numa parte 2!