Entorses do tornozelo: Da investigação à prática

Imaginem isto: vocês deparam-se com um tweet que diz assim:

“Corpo humano: Eu posso desenvolver um bebé humano completamente formado em cerca de nove meses. Estou a falar de cérebro, sistema respiratório funcional, olhos, tudo

Eu: Boa. Quanto tempo vai demorar para o meu tornozelo, que sofreu uma entorse, melhorar?

Corpo humano: sete anos e nunca mais será o mesmo…”

Agora, se isso não resume as peculiaridades das entorses do tornozelo, não sei o que resume. Eu sei o que estão a pensar – “Entorses de tornozelo? Isso não é grande coisa!” Bem, deixem-me dizer-vos, não é só sol e arco-íris quando se trata de avaliar e tratar estas chatas lesões no tornozelo. Em populações fisicamente ativas, as entorses do tornozelo são a doença musculoesquelética mais prevalente registada (1). Vistas isoladamente, uma entorse pode parecer uma lesão menor que normalmente sara rapidamente e requer pouca intervenção. No entanto, a realidade está longe desta perceção inicial.

Um número significativo de indivíduos que sofreram uma entorse do tornozelo no passado está propenso a sofrer entorses subsequentes. Muitos deles enfrentam limitações físicas e subjetivas, lutando frequentemente com episódios persistentes de ‘cedência’, levando ao desenvolvimento de instabilidade crónica do tornozelo. É como ter um tornozelo rebelde que simplesmente se recusa a sarar corretamente. Falar em estar entre a espada e a parede! A osteoartrose pós-traumática do tornozelo não se limita a indivíduos de meia-idade e idosos; pode afetar pessoas de todas as idades. Além do impacto físico, as entorses do tornozelo também têm um custo financeiro significativo, com biliões gastos anualmente no tratamento inicial e cuidados contínuos.

Os fisioterapeutas muitas vezes encontram-se num dilema quando se trata de entorses de tornozelo, dependendo de estratégias de tratamento diversificadas para a gestão. Não existe um consenso universal para o seu tratamento, deixando os fisios na incerteza ao fazer recomendações de retorno à prática aos pacientes. Os efeitos adversos das entorses e da instabilidade crónica do tornozelo são preocupantes, destacando a necessidade urgente de estratégias aprimoradas para enfrentar estas condições de forma eficaz. Claramente, há uma lacuna. Mas não temam, fisios! Há esperança no horizonte. A Physio Network tem trabalhado arduamente para preencher esta lacuna entre a pesquisa em fisioterapia e a prática clínica para entorses de tornozelo. Neste blog, vou contar-vos como as revisões de pesquisa da Physio Network me ajudaram a gerir com sucesso o meu paciente com entorse do tornozelo.

O Caso

Conheçam o nosso paciente de 36 anos, um entusiasta do basquetebol que se viu com um tornozelo torcido após tentar um layup. Apesar do desconforto, conseguiu coxear com uma claudicação notável. Rapidamente, aplicou gelo para aliviar o inchaço. O paciente apareceu na clínica sem qualquer encaminhamento. O nosso resiliente paciente revelou que esta não foi a sua primeira ocorrência no tornozelo no campo de basquetebol – há um ano, teve um incidente semelhante.

Bom, este paciente não é um Zé Ninguém. Ele é um professor dedicado numa universidade local, equilibrando as exigências de subir escadas, ensinar e dar palestras. E se isso não é impressionante o suficiente, ele também é um ávido praticante de trekking e corrida, com algumas meias maratonas no seu currículo. Surpreendentemente, após o seu anterior contratempo no tornozelo, ele evitou os exercícios de reabilitação e, assim que a dor se tornou suportável, embarcou numa caminhada de alta altitude. Um ano depois, ele até completou três meias maratonas, embora soubesse que o seu tornozelo não estava no seu melhor. Frustrado pela recorrência da lesão, ele está determinado a reabilitar o seu tornozelo “corretamente” desta vez. Para adicionar à chatice, ele mencionou ter ouvido um “estalo” preocupante durante o trauma recente. Ele veio à clínica dois dias após a segunda entorse no tornozelo.

A Avaliação

A Revisão na Physio Network, por Shruti Nambiar, fornece uma atualização para as diretrizes clínicas baseadas em evidências sobre diagnóstico, tratamento e prevenção de entorses de tornozelo. As fraturas foram descartadas através das regras de Ottawa, e quatro dias após a lesão, um teste de gaveta anterior juntamente com a palpação foi realizado para avaliar o dano, como recomendado na revisão. Os resultados indicaram uma suspeita de lesão moderada de grau II do Ligamento Talo-Fibular Anterior (LTFA), definindo que será uma jornada de recuperação abrangente. A Escala de Classificação Numérica da Dor (ECND) foi registrada em 7/10 e o questionário de incapacidade de Pé e Tornozelo foi utilizado. A brilhante Revisão pelo Dr. Michael Reiman, na Physio Network, lembrou-me que não posso confiar apenas num único teste, pois os testes especiais não são tão especiais – combina sempre os testes com a história, palpação, status de suporte de peso e outros achados subjetivos e objetivos. A Revisão, na Physio Network, promove uma abordagem de avaliação abrangente usando uma lente biopsicossocial para avaliar como a lesão está a impactar o paciente. O teste de agachamento com apoio foi realizado para avaliar a amplitude de movimento da flexão dorsal. O teste de equilíbrio em uma perna e o SEBT (Star Excursion Balance Test) foram utilizados para avaliar défices no controle postural. As avaliações físicas de rotina foram realizadas em ambos os lados, lesionado e não lesionado, incluindo testes de força muscular e avaliação da marcha.

O Tratamento

Como o paciente tinha feito três dias de repouso e aplicação de gelo antes de vir à clínica, era hora de iniciar algum treino neuromuscular e propriocetivo precoce, conforme ditado pela Revisão da Shruti Nambiar, na Physio Network. O paciente foi visto três dias por semana durante os primeiros dois meses e depois dois dias por semana nos oito meses seguintes. Há muitas evidências convincentes que suportam a eficácia de exercícios terapêuticos baseados na incapacidade para tratar entorses de tornozelo, conforme a Revisão do Dr. Chris Bleakley, na Physio Network – destaca que, no mundo das entorses de tornozelo, o tratamento conservador não é uma abordagem universal. É uma jornada personalizada, adaptada às necessidades, objetivos e à gravidade da entorse de cada pessoa. O importante é voltar gradualmente às atividades funcionais, privilegiando uma atividade protegida no início, ouvindo sempre os seus sintomas e as indicações do corpo.

Durante as fases iniciais, foi efetuada a Mobilização com Movimento (MCM) para melhorar a amplitude de movimento de flexão dorsal, de acordo com a Revisão de Robin Kerr, na Physio Network, para promover a auto-gestão através da redução da dor. Os métodos de auto-mobilização foram posteriormente ensinados para utilização sem supervisão, uma vez que a revisão do Dr. Travis Pollen, na Physio Network, indica que proporcionam melhorias estatisticamente significativas numa variedade de medidas de resultados. Foi também utilizada uma ortótese semi-rígida durante os exercícios em vez de kinesiotape, uma vez que a Revisão de Todd Hargrove, na Physio Network, sugere que o kinesiotape não proporciona uma estabilidade adequada após uma entorse do tornozelo.

O treino propriocetivo foi introduzido para reduzir o risco de entorses recorrentes do tornozelo, uma vez que a Revisão de Sandesh Rangnekar, na Physio Network, indica os benefícios dos programas de treino propriocetivo para a reabilitação de entorses do tornozelo. Os exercícios de fortalecimento em cadeia aberta foram realizados inicialmente, seguidos de exercícios em cadeia fechada, com um enfoque geral nos flexores plantares e no tibial posterior. Foi encorajada a inversão controlada em flexão plantar com um theraband, e a resistência foi progressivamente aumentada. O theraband foi depois utilizado para praticar a rotação interna em pé nas fases posteriores da reabilitação. Foi promovida a marcha em calcanhares, controlando a rotação interna excessiva do pé. Avançando, utilizámos uma prancha de Wobble para trabalhar o tornozelo em amplitudes de movimento extremas. O treino funcional unipedal foi efetuado em diferentes planos com a utilização de bandas e pesos, quando o paciente não tinha dor, tinha força adequada e uma amplitude de movimentos completa. Foram também efetuados saltos, pulos, lançamentos e aterragens com salto, bem como técnicas de perturbação externa.

O retorno à prática

Na brilhante revisão do Dr. Teddy Willsey, na Physio Network, os profissionais têm acesso a uma estrutura para avaliar a prontidão de um atleta para regressar ao desporto. Nesta revisão perspicaz de enquadramento, sublinha-se que a abordagem incorpora tanto as avaliações da prontidão psicológica como os testes físicos como componentes integrais da jornada do atleta de regresso ao campo desportivo. Esta abordagem abrangente realça a importância de abordar não só a recuperação física, mas também a preparação mental necessária para um regresso bem-sucedido ao. Embora o meu paciente não fosse um desportista de elite, esta revisão orientou o meu processo de tomada de decisão.

Conclusão

Não tenham medo, fisioterapeutas! Pode ser um desafio tratar as entorses do tornozelo (foi certamente o meu caso), mas há esperança no horizonte! As revisões da Physio Network são um recurso inestimável para orientar o tratamento das entorses do tornozelo. Quando se trata de gerir esta lesão comum, é crucial basear as decisões clínicas em provas sólidas de investigação. Ao aceder às revisões da Physio Network, é possível colmatar a lacuna entre a investigação e a prática clínica, proporcionando aos fisioterapeutas o acesso a uma grande quantidade de informação atualizada, análises de especialistas e ideias práticas.

Ao incorporar o conhecimento adquirido com as revisões da Physio Network na prática, os fisioterapeutas podem melhorar os resultados dos pacientes e assegurar que os indivíduos com entorses do tornozelo recebem os cuidados mais eficazes disponíveis.

Se quiseres saber mais, consulta a Revisões da Physio Network.