Dominar a gestão da dor lombar persistente: Estratégias de especialistas reveladas

A dor lombar persistente é uma causa comum de perda de função e pode ser difícil de gerir para fisioterapeutas. Neste contexto, referimo-nos à dor lombar que persiste por mais de três meses e é não-específica (isto é, sem uma causa patoanatómica clara). Após uma avaliação completa (ver este blog sobre avaliação da dor lombar persistente!) deveríamos ter uma visão completa dos fatores que influenciam a dor do nosso paciente e quais as atividades funcionais que precisamos de trabalhar. A nossa abordagem de gestão centra-se em ajudar os pacientes a progredirem em direção às atividades que desejam realizar, através de experiências comportamentais, educação, e desenvolvimento de um programa para casa que consolide os ganhos. A implementação deste plano deve ser individualizada para cada paciente, tendo em consideração a sua apresentação clínica, crenças e expectativas. Neste blog, vamos explorar o excelente Curso Prático do Dr. Kevin Wernli sobre a gestão da dor lombar persistente.

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Abordagens para a Reeducação

Quando se pretende reeducar qualquer atividade funcional ou postura, é útil recorrer a várias abordagens, tais como:

• Destacar comportamentos: aumentar a consciência do paciente em relação a comportamentos que possam estar a contribuir para a dor, como uma excessiva rigidez do tronco. A maioria destes comportamentos é identificada na avaliação inicial, embora seja provável que surjam outros à medida que observamos o paciente na clínica.
• Experiências comportamentais: modificar movimentos ou posturas e recolher o feedback do paciente sobre como essas alterações influenciam a dor.
• Decomposição: decompor os movimentos para uma amplitude mais reduzida, uma posição com menor carga na coluna e/ou uma posição inicial não dolorosa.
• Repetição: praticar movimentos ou posturas menos dolorosas, reforçando a experiência de movimento confortável.
• Exposição gradual: aumentar progressivamente a amplitude de movimento, carga, velocidade e/ou variabilidade do movimento, conforme a tolerância do paciente.

Neste artigo, abordaremos intervenções para as seguintes atividades funcionais:

• Sentar e levantar da cadeira
• Flexão anterior do tronco
• Levantamento de objetos

Reeducação da posição sentada e sentar-para-levantar

Sentar

No caso de estar sentado, o primeiro passo é aumentar a consciência do paciente relativamente a quaisquer hábitos posturais anómalos que possam estar a contribuir para a dor — por exemplo, uma respiração apical associada a uma rigidez excessiva do tronco. De seguida, orientamos o paciente para uma posição diferente, tal como o Dr. Wernli demonstra no vídeo abaixo, retirado do seu Curso Prático:

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É importante salientar que não estamos simplesmente a dar instruções para sentar de forma diferente. O que fazemos é levá-lo a passar por uma experiência diferente e a comparar como se sente na “nova” postura em relação à “antiga”. Este tipo de aprendizagem experiencial é bastante eficaz e tende a ter um impacto melhor do que simplesmente dar conselhos.

Depois de o paciente experimentar uma forma de se sentar menos dolorosa, abre-se espaço para a educação sobre a postura. Muitos pacientes sentem dissonância cognitiva, pois a postura que realmente lhes parece confortável pode não coincidir com as recomendações posturais mais comuns que ouviram ao longo da vida. Aqui podemos reforçar que não existe uma “melhor” postura universal e que a postura, por si só, não tem uma correlação consistente com a dor.

Sentar e levantar

Tal como acontece com a posição sentada, reeducamos o movimento de sentar e levantar começando por aumentar a consciência do paciente em relação a padrões de movimento inadequados, como tentar manter o tronco excessivamente direito durante todo o movimento. Depois, incentivamos o paciente a mover-se de uma forma diferente. Um ponto fundamental é fazer com que o paciente repita o movimento de sentar e levantar várias vezes, de modo a reforçar a experiência de um movimento confortável. Muitos destes pacientes já realizaram centenas de movimentos dolorosos de sentar e levantar com o seu “antigo” padrão de movimento. No ambiente seguro da clínica, com o acompanhamento do fisioterapeuta, é possível reprogramar essa via neural e experimentar o movimento de sentar e levantar com menos dor.

Reeducação da flexão anterior do tronco

A flexão anterior é um movimento funcional importante, mas frequentemente doloroso. Para o reeducar, utilizamos uma abordagem semelhante à aplicada na posição sentar e no movimento de sentar-e-levantar, embora, neste caso, seja frequentemente necessário decompor o movimento e depois reconstruí-lo gradualmente. Este processo pode decorrer ao longo de uma única sessão ou até várias sessões, dependendo do paciente.

Quando a região lombar do paciente está altamente sensibilizada, podemos iniciar a flexão anterior a partir da posição de decúbito com os joelhos fletidos (“hook lying”). A partir daí, expondo gradualmente o paciente a movimentos mais exigentes, garantimos que os níveis de dor permanecem toleráveis e ajudamos a regular a resposta do sistema nervoso simpático. Por exemplo, o ponto de partida pode ser simplesmente visualizar o movimento de flexão anterior. De seguida, podemos progredir para exercícios de joelhos ao peito, inclinações pélvicas posteriores e outros movimentos de flexão lombar com baixa carga. Quando a sensibilidade diminui, podemos então avançar para o treino de flexão para a frente a partir da posição sentada. Tal como na posição de decúbito, o objetivo é expor gradualmente o paciente a movimentos mais exigentes, assegurando que a dor permanece tolerável e que o paciente consegue regular a sua resposta fisiológica ao esforço. No vídeo abaixo, retirado do seu Curso Prático, o Dr. Wernli demonstra uma progressão desde a posição sentada até à flexão para a frente.

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Reeducação do levantamento

Abordamos as dificuldades com a marcha e o levantamento de objetos de forma semelhante — identificamos movimentos inadequados, orientamos o paciente a mover-se de modo diferente e, em seguida, comparamos como cada movimento foi sentido. Em movimentos como o levantamento de objectos, pode ser útil introduzir variáveis como a velocidade e diferentes direcções de movimento, de forma a treinar o corpo para as exigências reais do dia-a-dia. O Dr. Wernli demonstra como modificar a técnica de levantamento e como progredir estas variáveis no excerto do seu Curso Prático abaixo:

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Programa para Casa e Progressão

No final da sessão, fazemos um resumo dos fatores específicos que contribuem para a dor do paciente (por exemplo, stress, fadiga) e destacamos as experiências comportamentais realizadas nesse dia. Este momento serve de ponte para a prescrição de um programa domiciliário, que inclui:

1. Programa de hábitos: um plano para integrar novas formas de se movimentar nas atividades do dia a dia.
2. Programa de exercício: um esquema (geralmente diário) com alguns exercícios funcionalmente relevantes.
3. Programa educativo: tarefas de educação em neurociência da dor, como vídeos ou leituras.

Ao discutir o programa domiciliário, é essencial trabalhar em conjunto com o paciente para o ajudar a integrar o plano na sua rotina diária. Uma boa regra prática é começar com pouco e introduzir mudanças de forma gradual. No encerramento da sessão, é importante abordar a progressão a longo prazo e incentivar o paciente a partilhar as atividades que gostaria de retomar. Também devemos falar sobre exacerbações da dor (“flare-ups”). É fundamental lembrar ao paciente que estas são normais e discutir um plano de ação para lidar com elas. O paciente deve sair da clínica não apenas com a sensação de ter feito alguns exercícios, mas com confiança num plano para viver uma vida mais plena, sem estar limitado pela dor lombar.

Conclusão

A gestão da dor lombar persistente é um processo dinâmico, centrado em progredir os pacientes em direção às atividades que desejam e manter um diálogo constante para os envolver ao longo de todo o processo. Reconstruímos a capacidade do paciente através de experiências comportamentais, educação e um programa para casa que se adapta ao ponto em que o paciente se encontra, oferecendo-lhe um plano sólido para avançar.

Para ver exatamente como um fisioterapeuta de excelência gere a dor lombar persistente, assista ao Curso Prático do Dr. Wernli AQUI.