Diagnóstico Diferencial da Dor Radicular

A dor radicular (como a ciática) é um problema comum que os fisioterapeutas e médicos de clínica geral se deparam. Num estudo recente de cuidados primários no Reino Unido, incluindo 609 pacientes, 60% das pessoas que apresentavam uma combinação de dor nas costas e nas pernas foram diagnosticadas com dor ciática (1). Devido à elevada prevalência da ciática, da dor associada e das limitações funcionais, é vital que os clínicos possam identificar com precisão a dor radicular e diferenciá-la de outras patologias. A parte 1 desta série, composta por duas partes, terá como objetivo ajudar-te a compreender o que é a dor radicular, como se apresenta, e delinear condições que se podem mascarar como dor radicular e que podem ser consideradas nos teus diagnósticos diferenciais. Mas antes, vamos aprofundar algumas definições, causas e apresentações.

Definição e Apresentação

A dor radicular é causada pela inflamação e/ou compressão das raízes nervosas lombo-sagradas (L4-S1) e resulta num aumento da função nervosa (2). Isto refere-se a uma excitabilidade anormal do nervo, apresentando parestesia, dor, hiperalgesia, alodinia, hiperreflexia, e/ou espasmos musculares. A dor apresenta-se frequentemente na nádega, descendo pela perna e para baixo do joelho.

Isto difere da radiculopatia lombar, que também é um problema de raiz nervosa, mas que resulta numa perda da função nervosa. Isto significa que há uma diminuição da condução de impulsos que se pode apresentar como hipoestesia, anestesia, reflexos fracos/ausentes, fraqueza muscular e/ou sensação reduzida. Infelizmente, para os clínicos, os pacientes nem sempre se enquadram nestas categorias e, portanto, não é raro que apresentem características de ambas as condições, tais como uma radiculopatia dolorosa (3). É também importante lembrar que a verdadeira dor radicular é uma condição extremamente angustiante e dolorosa, com alguns pacientes a relatarem sentirem-se desnorteados (4).

Em geral, a ciática é insuficientemente definida na investigação. Quer seja um fisioterapeuta recém-licenciado ou que tenha experiência de muitos anos, é provável que tenha conhecido ou ouvido falar de alguém que se queixa de ciática. Mas, como é que sabemos que é definitivamente ciática? Como sabemos que o problema não é da articulação sacroilíaca, da anca ou (Deus nos livre) do temido músculo piriforme?! Vamos analisar alguns fatores de risco e causas da dor radicular para ajudar a identificar os pacientes que possam ter uma verdadeira patologia das raízes nervosas.

Fatores de Risco

Para identificar com precisão alguém com dores radiculares, é importante compreender os fatores de risco e as causas do problema. Isto foi muito bem explicado por Tom Jesson na Masterclass da Physio Network sobre Dor Radicular. Se quiseres uma explicação completa da história, fisiopatologia e gestão da dor radicular, podes consulta-la. Tom classificou as causas e fatores de risco em dois grupos, como documentado abaixo.

Distal:

Fumar
Obesidade
Trabalho manual
Trabalhar curvado
Conduzir muito
Caminhada moderada
Stress mental
Má satisfação no trabalho

Proximal:

Lesão do disco
Estenose espinal/recorrente
Espondilolistese

Embora não se trate de uma lista exaustiva, estes fatores são importantes a considerar como parte de uma avaliação abrangente, incluindo o seu exame subjetivo e físico.

Como é Diagnosticada a Ciática?

O diagnóstico da ciática baseia-se na apresentação clínica, envolvendo os sintomas subjetivos do paciente e os resultados do exame físico. Não existe um teste específico para a ciática, mas uma combinação de resultados positivos no exame aumenta a probabilidade (6). A imagiologia é raramente necessária para fazer um diagnóstico, a menos que se suspeite de uma patologia mais grave ou que o paciente não tenha respondido a uma gestão conservadora como esperado (2). No entanto, se o paciente se apresentar com os exames de imagiologia feitos, verifica se o exame físico coincide com os resultados da imagiologia. Os principais sinais e sintomas da ciática incluem:

Predomínio das dores nas pernas (mais do que dores nas costas)
Localização da dor na perna (por exemplo abaixo do joelho)
Dermátomos
Parestesia e/ou perda sensorial alinhada com a raiz espinhal
Mudanças de miótomo
Mudanças de Reflexos
Dores nas pernas ao tossir, espirrar, respirar fundo
Início gradual

No seu exame físico, os resultados abaixo são possíveis:

Fraqueza motora unilateral (particularmente flexão dorsal se a L5 for afetada, levando à descaída dos pés)
Ausência de reflexos tendinosos
SLR positivo (se negativo, isto reduz a suspeita de ciática)
Teste cruzado positivo
Aumento da distância entre os dedos e o chão (>25cm)

É vital que o profissional possa excluir uma patologia grave através do rastreio do paciente por trauma, cancro ou infeções graves. Se o seu índice de suspeita for baixo, vale a pena considerar se o seu diagnóstico primário de dor radicular é correto, ou se a dor vem de outro lugar que não a raiz nervosa. Outras condições potenciais que podem disfarçar-se de dor radicular são descritas na tabela seguinte (7).

No caso de anestesia em sela, perturbações da bexiga, perda de tónus no esfíncter anal, diminuição da função sexual, e/ou défices neurológicos graves e progressivos, pode estar presente a Síndrome da Cauda Equina e os doentes devem ser encaminhados para cuidados médicos imediatos. Ver a imagem abaixo para um esboço de sinais de aviso da Síndrome da Cauda Equina (8).

Dores Radiculares ou Referidas?

Nesta fase pode estar a pensar, “bem, o meu índice de suspeita de patologia grave é baixo aqui, por isso preciso de saber se se trata de um problema de raiz nervosa ou não?”. Esta é uma pergunta válida e para alguns pacientes pode não ter importância. Estes são os pacientes que melhoram sem qualquer contributo de um fisioterapeuta e recuperam naturalmente nos prazos previstos. No entanto, se um paciente não estiver a recuperar como esperado e precisar de um tratamento mais invasivo, é importante que o nosso diagnóstico seja o mais preciso possível para fornecer ao paciente as melhores e mais individualizadas opções de tratamento (mantem-te atento para a parte 2). Por conseguinte, vale a pena considerar se se trata de dor radicular ou referida, como Tom esboça na sua Masterclass. Consulta a tabela abaixo para ajudar a distinguir entre os dois.

Avaliação objetiva

A tua avaliação objetiva deve incluir um exame neurológico para averiguar o estado funcional do nervo. Isto deve envolver a avaliação do toque leve, reflexos e força motora. Vale a pena notar que a realização destes testes avalia apenas 30% do nervo (9). Para avaliar os restantes 70% do nervo, deverá considerar-se a utilização de um alfinete ou uma avaliação da temperatura utilizando instrumentos quentes/frios. Para mais informações sobre este tópico, consulta a Masterclass do Tom.

Conclusão

Para concluir a parte 1 sobre o diagnóstico diferencial da dor radicular, compreende agora a definição, as causas, os fatores de risco, e como avaliar alguém perante a dor radicular. Sublinhámos a importância de considerar outras patologias nos teus diagnósticos diferenciais e condições que podem disfarçar-se de dor radicular. Na parte 2 abordaremos a gestão da dor radicular para que seja possível otimizar os cuidados aos teus pacientes e ajudá-los na sua recuperação.