Estudo de caso Síndrome da Banda Iliotibial: Trazer a Investigação para a Prática

Eu sei como os pacientes que correm, levam mais a sério a sua corrida, em caso de dor, do que a própria lesão física que os impede de correr! A síndrome da banda iliotibial (BIT) é a segunda lesão mais comum nos corredores (depois da PFPS), representando aproximadamente 10% das lesões relacionadas com a corrida nos EUA. A dor da BIT é altamente prevalente na população corredora, com as mulheres em maior risco de desenvolver esta condição do que os homens.

A etiologia da síndrome da BIT não é muito bem conhecida, sendo que muitos fisioterapeutas ainda acreditam que a dor causada pela BIT é uma lesão de “fricção” devido ao deslizar da BIT sobre o côndilo lateral do fémur com consequente dor e inflamação. Muitos ainda acreditam que uma ‘BIT tensa’ precisa de ser esticada enquanto outros assumem que a BIT é algo que precisa de ser esfregado com o rolo de espuma, raspado com ferramentas, profundamente massajado e precisa de ser ‘libertado’ desta armadilha! Infelizmente, a confusão levou a que uma população significativa de pacientes que sofrem de dor com a síndrome da BIT fosse tratada sem sucesso.

O objetivo deste blogue de estudo de caso é salientar como a evidência recente orientou e reforçou a minha capacidade de tratar eficazmente a dor da síndrome da BIT. Passou um ano desde que subscrevi as Revisões de Investigação da Physio Network e que melhor forma de marcar o “a-knee-versary”, contando como uma das revisões com o título “Iliotibial band pathology: synthesising the available evidence for clinical progress”, escrita pelo brilhante Tom Goom, na PHYSIO RESEARCH REVIEWS, me ajudou a gerir esta teimosa condição de dor lateral no joelho de uma corredora feminina.

Dor da Síndrome da BIT: Sub-estudada e mal interpretada?

A BIT tem sido uma das condições mais difíceis de decifrar para os clínicos desde há muito tempo. A BIT, que é meio um espessamento da fáscia, é parte músculo, parte ligamento, parte tendão e cobre a coxa como um invólucro apertado. Uma parte substancial do músculo glúteo máximo insere-se na BIT com o tensor da fáscia lata (TFL). Com fixação na pélvis e no joelho, corre ao longo do comprimento do fémur e liga-se fortemente ao côndilo lateral do fémur e depois continua até à rótula e insere-se no tubérculo de Gerdy. Tom Goom afirma na sua revisão, na PHYSIO RESEARCH REVIEWS, que –

“Pensa-se que a dor da síndrome da BIT é a causa mais comum da dor lateral do joelho, e, no entanto, é uma patologia mal compreendida e drasticamente sub-investigada!”

Antes pensava-se que a fricção resultava na inflamação de uma bursa anatómica, mas agora esta teoria não é apoiada pela evidência. Há uma alegação de que se trata mais de uma lesão por compressão do que de uma lesão por fricção. O tecido adiposo entre a banda IT e o fémur é comprimido à medida que o joelho se dobra para além dos 30 graus (zona de impacto funcional), o que ocorre geralmente no início da fase de corrida.

Fiquei surpreendido ao ler como a revisão desafiou as abordagens de tratamento convencionais para a síndrome da BIT, tais como alongamento e massagem. Após a leitura da revisão, apreciei o facto de ter chegado a altura de acabar com técnicas como o alongamento e o rolo de espuma, e de procurar intervenções ativas para uma carga progressiva da BIT, se quisesse alcançar melhores resultados clínicos para o meu paciente.

O Caso

A paciente era uma mulher de 38 anos de idade com dores agudas na zona lateral do joelho direito, que estava a piorar ao descer as escadas em casa. Foi encaminhada pelo médico ortopédico local com um diagnóstico de “síndrome de fricção da banda iliotibial”. Ela mencionou que era uma corredora apaixonada e que tinha completado 3 maratonas por ano antes de ter o seu primeiro bebé. O seu filho tem agora 2 anos de idade e tem estado à procura de voltar, pois quer competir numa meia-maratona no início do próximo ano. Entretanto tem corrido na rua, de forma casual.

Ela relatou que a dor começou depois de ter decidido correr numa pista montanhosa durante um fim-de-semana. Durante as 2 semanas seguintes, notou que a dor estava a piorar. A dor parecia sempre aparecer após cerca de 3 km de corrida e ela sente o joelho a ficar “cada vez mais apertado”, o que eventualmente a obriga a parar. Ela sentiu que o seu joelho podia “estalar”. As radiografias foram negativas.

Ela tinha feito alguns alongamentos e usado o rolo de espuma depois de ter visto alguns vídeos no Instagram e por prescrição de um fisioterapeuta, antes de vir ter comigo, que também a mandou fazer uma massagem Ayurveda que agravou os seus sintomas. Testes musculares manuais mostraram alguma fraqueza generalizada nos abdutores da anca e rotadores externos do lado direito, em comparação com o lado esquerdo. A análise da marcha mostrou uma descida pélvica contralateral e adução da anca. A paciente relatou que a sua recuperação estava comprometida devido ao stress em casa, pois também cuidava do filho.

Nesta fase, estava a tornar-se óbvio para mim que a falta de compreensão clara da patologia por parte dos profissionais a quem ela tinha recorrido, para além da falta de educação que lhe foi dada, levou a intervenções terapêuticas ineficazes, fazendo mais mal do que bem! O meu objetivo era fornecer um programa de reabilitação estruturado que abordasse os potenciais fatores causais, carregasse progressivamente a BIT e impedisse que este se tornasse uma condição persistente.

Foi quando me referi à revisão, na PHYSIO RESEARCH REVIEWS, que ajudou-me a gerir a condição ao proporcionar uma abordagem multifatorial com opções de reabilitação rigorosas, em vez de apenas uma abordagem local.

A Revisão e o Tratamento

A revisão é bastante clara na sua mensagem de desafiar a teoria de uma ‘BIT tensa’. Menciona que não devemos acrescentar mais compressão a uma lesão potencialmente compressiva. Por conseguinte, saíram os rolos de espuma e os alongamentos do processo de tomada de decisão. A filosofia orientadora foi a necessidade de construir resistência e tolerância à carga na BIT. A revisão divide o programa de reabilitação em fases que apliquei de acordo com a fase de recuperação e a resposta aos sintomas:

FASE I – A fase de “baixa carga” (3x/semana durante 2 semanas)

O objetivo desta fase era o de acalmar as coisas. Ao fornecer cargas bem toleradas, evitámos o descondicionamento e a exacerbação dos sintomas. O foco estava no fortalecimento da musculatura da anca. A passadeira inclinada foi introduzida com uma inclinação de 8%.

O programa de força incluía:

1. Side lying hip abduction
2. Clamshell eccentrics
3. Donkey kicks
4. Supine single leg bridges

FASE II – Fase de carga moderada, exercícios em cadeia cinética fechada (3x/semana durante 2 semanas)

Progredi para esta fase uma vez que a paciente relatou que a dor era significativamente menor (2/10) enquanto descia as escadas. Continuei a marcha na passadeira inclinada, aumentando a inclinação para 10% e foram feitos exercícios até à falência.

O programa de força incluía:

1. Forward lunges
2. Step ups (com foco no glúteo)
3. Ipsilateral hip hikes (como no vídeo – https://www.youtube.com/watch?v=M88TWUyQTq8)
4. Mini squats (com as duas pernas e depois apenas com uma)
5. Split squats (perna direita atrás)

FASE III – Fase de carga elevada; Introdução da pliometria (3x/semana durante 3 semanas)

O foco nesta fase foi trabalhar na absorção de força e na conservação de energia, e aumentar a tolerância a cargas mais pesadas.

O programa de força incluía:

1. Goblet squats
2. Single leg squats
3. Lateral hops
4. Agility ladder
5. Drop jumps
6. ‘Jog and stops’ on the right leg

Regresso à Corrida

Uma vez que a paciente tolerou bem as três fases acima mencionadas, foi introduzido um programa de intervalo corrida/passeio. Os exercícios pliométricos foram gradualmente afastados do programa e foram dadas indicações verbais para evitar a redução da “janela do joelho” e para dar passos mais largos enquanto corria na passadeira. O volume de corrida foi aumentado gradualmente (primeiro correr numa estrada plana e depois descer as escadas).

O Resultado

A paciente relatou que as suas crenças em relação à lesão mudaram drasticamente, uma vez que não tem constantemente medo de se voltar a lesionar e de precisar de esticar a BIT. Ela foi capaz de correr com pouca ou nenhuma dor durante 8 km, 8 semanas após a nossa primeira sessão. Ela ainda consegue fazer os exercícios de carga elevada de forma consistente e concentra-se mais na sua recuperação e sono. No seguimento, após 5 meses, ela relatou que tem feito 15km em cada dois fim-de-semana sem dor e planeia incorporar corridas em montanhas durante o próximo mês, aumentando a sua quilometragem em 10% a cada semana.

Conclusão

Esta revisão, na PHYSIO RESEARCH REVIEWS, ajudou-me a abordar uma lesão confusa com uma nova perspetiva progressiva e eficaz, centrada na paciente. Consegui formular um plano de exercícios consistente baseado nas evidências atuais disponíveis e fui bem-sucedido em garantir um regresso seguro à corrida para a minha paciente.

As Revisões de Investigação da Physio Network desafiam os nossos preconceitos e obrigam-nos a pensar fora da caixa. A Physio Network esforça-se incansavelmente para elevar a qualidade dos cuidados e desafiar os métodos convencionais de tratamento, fornecendo revisões de investigação significativas e de fácil compreensão todos os meses para nos ajudar a manter atualizados no nosso jogo como fisioterapeutas.

Vá e subscreva agora mesmo e volte para me contar o seu antes e depois, porque tenho a certeza que terá algo a dizer!