O que fazer e o que não fazer na reabilitação do LCA

As lesões do LCA são uma triste realidade no mundo do desporto. Como a sua prevalência não mostra sinais de redução, é mais importante do que nunca que os profissionais de reabilitação se mantenham informados e proporcionem uma reabilitação eficaz. Para ajudar, elaborei uma lista de algumas “coisas a fazer” e “coisas a não fazer” importantes para a reabilitação do LCA, que espero que ajudem a melhorar a tua prática clínica. Vamos a elas!

O que fazer:

Ouvir” o joelho

Se o teu paciente sentir dor e inchaço depois de progredir nos exercícios, pode ser um sinal para recuar, especialmente em relação a qualquer carga de impacto que possa estar a fazer. Ignorar este feedback do joelho pode atrasar os esforços para melhorar a amplitude de movimento e a ativação do quadricípite nas fases iniciais da reabilitação do LCA.

Isolar o quadricípite com extensão de pernas

Não temas a máquina de extensão de pernas, especialmente após a fase dos 2-3 meses. A força do quadricípite é fundamental para a reabilitação do LCA e, em exercícios compostos como agachamentos, lunges e leg press, outros músculos (como os glúteos e os adutores) podem compensar a fraqueza do quadricípite. Já vi isto muitas vezes – um paciente tem a força igual entre ambos os lados no leg press de uma perna, e nos agachamentos divididos, mas quando o colocamos na máquina de extensão de pernas, aparece um défice de 20% entre os lados! Por isso, recomendo a utilização da máquina de extensão de pernas, uma vez que o quadricípite não se pode “esconder” neste exercício.

“Correr antes de correres”

Antes de voltar a correr, é importante introduzir uma carga de impacto de baixo nível. Isto ajuda a preparar o joelho para tolerar a carga do impacto da corrida e também ajuda a preparar mentalmente o paciente para a corrida. Os exercícios pliométricos de baixo nível, como os tall-to-shorts e os pogos, são excelentes para este efeito, bem como os exercícios de corrida, como os exercícios de empurrar a parede, A-marches e A-skips. Aplica estes exercícios durante algumas semanas antes da primeira sessão de corrida e não só vais ver o teu doente a correr melhor e com mais confiança, como também será menos provável que fique dorido depois.

Efetuar um treino de força adequado

A reabilitação do LCA após a fase dos 3 meses deve assemelhar-se a um programa progressivo de força e condicionamento! Fortalece os teus pacientes – particularmente os quadricípites, os isquiotibiais, os glúteos e os gémeos. A carga elevada (por exemplo, 4-6 RMs) deve ser um elemento básico da reabilitação a meio da fase final. Melhorar a força do paciente será um grande passo para reduzir o risco de novas lesões e ajudar a garantir o regresso à máxima performance quando voltar ao desporto.

Efetuar testes de regresso à atividade

Numerosos estudos demonstraram que os pacientes que passam nos testes de regresso à atividade têm menos probabilidades de voltar a sofrer uma lesão do LCA, em comparação com os pacientes que não passam. No mínimo, os pacientes precisam de ter >90% de LSI nos testes de salto (salto simples, salto triplo, salto cruzado e salto cronometrado de 6 m) e >90% de LSI nos testes de força dos quadricípites e dos isquiotibiais.

O que não fazer:

Apressar o paciente para a cirurgia

Se não existirem danos meniscais graves que justifiquem uma intervenção cirúrgica, os pacientes devem considerar a possibilidade de efetuar um período de tratamento não cirúrgico durante 3-6 meses e, em seguida, reavaliar a necessidade de intervenção cirúrgica. Com uma reabilitação progressiva e estruturada, muitas pessoas com rutura do LCA podem tornar-se “copers”, o que significa que podem funcionar bem sem um LCA e, para algumas pessoas, o LCA pode mesmo curar-se por si só. Se o teu paciente continuar a ter instabilidade depois de tentar o tratamento não cirúrgico, a cirurgia será sempre uma opção para ele!

Regressar à corrida após 3 meses com base apenas no tempo

A decisão sobre quando voltar a correr deve basear-se principalmente em critérios fundamentados no desempenho e não no tempo. O paciente deve cumprir estes requisitos antes de voltar a correr – amplitude de movimento total (95%+), dor ou inchaço mínimos ou inexistentes, >70% LSI para a força dos quadricípites e isquiotibiais e, pelo menos, algumas semanas de exercícios de “correr antes de correres”, conforme descrito acima.

Regressar aos treinos sem fazer exercícios de agilidade reativa

O treino de agilidade reativa é uma componente frequentemente negligenciada pelos fisioterapeutas. Embora muitos fisioterapeutas façam um excelente trabalho ao incorporar exercícios de mudança de direção nos seus programas de reabilitação, falham frequentemente na implementação de exercícios de agilidade genuínos.

Mudança de direção e agilidade não são sinónimos. A mudança de direção envolve movimentos pré-planeados pelo atleta, enquanto os exercícios de agilidade exigem que o doente reaja a um estímulo externo, como um cone colorido, uma direção assinalada, ou o movimento de outra pessoa, antes de mudar de direção. Isto introduz um fator cognitivo que é fundamental na reabilitação do LCA. Consequentemente, o treino de agilidade reativa num ambiente fechado é uma excelente ponte entre o trabalho de mudança de direção e os exercícios de treino com membros da equipa que requerem agilidade, por exemplo, jogos em pequena escala.

Regressar rapidamente ao treino integral

O facto de o paciente ter autorização para regressar ao treino não significa que deva regressar de imediato ao treino completo. O treino é normalmente muito mais exigente do que a reabilitação, e é vital neste processo de regresso ao treino que não aumentemos demasiado as cargas do atleta. Uma boa ideia é começar por escolher um par de exercícios que o atleta possa fazer e permitir-lhe passar a mais exercícios ao longo do tempo. Começa com exercícios que sejam menos exigentes para o joelho e progride para exercícios mais desafiantes/exigentes ao longo do tempo.

Assumir que a autorização do cirurgião significa permissão para regressar ao desporto

O regresso ao desporto deve ser um processo de decisão partilhado e não deve recair sobre os ombros de uma única pessoa. O cirurgião, o fisioterapeuta, o treinador, o treinador de força e condicionamento e, mais importante ainda, o atleta, devem todos ter uma palavra a dizer quando o atleta é autorizado a regressar ao desporto. É importante educar os pacientes sobre este processo de decisão partilhada no início do seu percurso de reabilitação, para que não fiquem demasiado entusiasmados quando o cirurgião os autoriza (normalmente) por volta dos 9 meses.

Assumir que a reabilitação está concluída quando o paciente volta a jogar

Mesmo depois de os pacientes com lesão do LCA terem regressado aos treinos e jogos, ainda existem muitas vezes alguns “trabalhos” chave que devem ser incluídos no seu treino contínuo, para garantir que continuam a minimizar o risco de nova lesão. Pode ser um trabalho adicional de força dos quadricípites ou dos isquiotibiais, se o LSI ainda não estiver a 100%, um trabalho adicional de salto/terra, ou qualquer outra coisa que se tenha identificado e que deva continuar a ser objeto de atenção, dependendo do paciente.

Resumindo

Embora não seja uma lista exaustiva, espero que este blogue destaque alguns dos principais “Fazer” e “Não fazer” a considerar no tratamento de lesões do LCA. Ao seguir estas recomendações e outras diretrizes baseadas na evidência para a reabilitação do LCA, espero que nós, enquanto fisioterapeutas, possamos desempenhar um papel fundamental na redução das taxas assustadoramente elevadas de reincidência, que chegam a atingir os 30%, associadas a esta lesão.