Fasciopatia plantar (também conhecida como fascite plantar)

Este é um blogue de @MichaelRathleff

Com uma introdução de Tom Goom @TomGoom

Publicado originalmente no blogue Running Physio – divirte-te!

A fascite plantar pode ser um problema para tratar e temos tido poucas referências de qualidade que nos orientem. O blogue de hoje mostra uma direção promissora no tratamento desta condição teimosa. Há já algum tempo que notamos as semelhanças entre os problemas fasciais plantares e a tendinopatia. Em 2006, Scott Wearing escreveu um excelente artigo sobre como as duas estruturas partilhavam uma patologia similar e uma resposta semelhante à carga. No entanto, ninguém tinha testado se poderíamos tratar a fascite plantar como uma tendinopatia, isto é, até Michael Rathleff e seus colegas publicarem um artigo pioneiro e interessante, que representa uma nova abordagem para o tratamento da fascite plantar. Por isso, fiquei muito contente quando o Michael concordou muito gentilmente em partilhar as suas descobertas connosco num blogue convidado. O trabalho do Michael inclui excelentes artigos sobre a força da anca e a dor patelofemoral, e a dor patelofemoral em adolescentes. Para saber mais sobre a investigação de Michael, siga-o no Twitter através de @MichaelRathleff.

A maioria de nós, que já sofreu de fascite plantar, sabe em primeira mão como pode ser incapacitante e frustrante. Todas as manhãs parece que somos obrigados a caminhar em cima de vidro partido e rapidamente nos tornamos mal-humorados e insatisfeitos. Estima-se que a prevalência na população em geral varie entre 3,6% e 7% [1 2] e que possa representar até 8% de todas as lesões relacionadas com a corrida [3 4]. A prevalência ao longo da vida pode atingir os 10%, o que significa que uma grande parte de nós será, em algum momento, afetado pela fascite plantar ou verá estes pacientes em clínica.

A maioria dos estudos anteriores sobre o tratamento da fascite plantar utilizou uma combinação de ortóteses, alongamentos específicos da zona plantar ou uma intervenção semelhante sem exercício físico. Estas intervenções provaram ser bem-sucedidas até certo ponto e sabemos que são superiores ao tratamento com placebo. No entanto, uma grande percentagem de pacientes continua a apresentar sintomas dois anos após o diagnóstico inicial. A maioria dos clínicos que veem estes pacientes na clínica concordam que podem ser um grande desafio – especialmente se tiverem uma longa duração dos sintomas. Por isso, precisamos definitivamente de começar a pensar em novos tratamentos eficazes. Um aspeto interessante é que estamos a começar a perceber que existem algumas semelhanças entre a fascite plantar e a tendinopatia. Sabemos pela literatura que o treino de força com cargas elevadas parece ser eficaz no tratamento da tendinopatia [5]. Por conseguinte, parece pertinente testar uma abordagem semelhante para a fascite plantar. Recentemente, concluímos um estudo em que investigámos o efeito de um programa de treino de força de alta carga em comparação com um programa padrão de alongamento específico plantar no tratamento da fascite plantar [6].

A nossa principal questão antes de iniciar o ensaio era como poderíamos induzir forças de tração elevadas através da fáscia plantar para nos assemelharmos às cargas induzidas no tendão patelar durante, por exemplo, o agachamento com uma perna. A nossa abordagem consistiu em explorar o mecanismo de molinete durante as elevações da barriga da perna, utilizando uma toalha para fletir dorsalmente os dedos dos pés. Em teoria, o mecanismo do molinete causaria um aperto da fáscia plantar durante a flexão dorsal das articulações metatarsofalângicas, enquanto a carga elevada do tendão de Aquiles é transferida para a fáscia plantar devido à sua estreita ligação anatómica [7-9].

Recrutámos 48 pacientes com fascite plantar verificada por ultrassons. Foram aleatoriamente submetidos a um treino de força de alta carga ou a alongamentos específicos para a zona plantar. Além disso, ambos os grupos receberam uma breve ficha de informação do paciente e palmilhas de gel no calcanhar. A ficha de informação do paciente incluía informações sobre a fascite plantar, conselhos sobre o controlo da dor, informações sobre como modificar a atividade física, como regressar lentamente ao desporto e informações sobre como utilizar as palmilhas de gel no calcanhar. Para além disso, penso que um dos aspetos fundamentais para uma gestão bem-sucedida da fascite plantar é educar o paciente. Os conselhos que utilizámos podem ser vistos no quadro 1.

O protocolo de alongamento específico plantar foi idêntico ao de Digiovanni (2003) [10]. Os pacientes foram instruídos a realizar este exercício sentados, cruzando a perna afetada sobre a perna contralateral (Figura 1). De seguida, com a mão do lado afetado, os pacientes foram instruídos a colocar os dedos sobre a base dos dedos na parte inferior do pé (distal às articulações metatarsofalângicas) e puxar os dedos para trás em direção à canela até sentirem um alongamento no arco do pé. Foram instruídos a palpar a fáscia plantar durante o alongamento para garantir a tensão na mesma. Tal como em Digiovanni, os pacientes foram instruídos a efetuar o alongamento 10 vezes, durante 10 segundos, três vezes por dia [10].

O treino de força de alta carga consistiu em elevações unilaterais do calcanhar com uma toalha colocada por baixo dos dedos dos pés para ativar ainda mais o mecanismo do molinete (Figura 2). A toalha foi individualizada, assegurando que os pacientes tinham os dedos dos pés com uma flexão dorsal máxima no topo da elevação do calcanhar. Os pacientes foram instruídos a realizar os exercícios a cada dois dias durante três meses. Cada elevação do calcanhar consistia numa fase concêntrica de três segundos (subida) e numa fase excêntrica de três segundos (descida) com uma fase isométrica de 2 segundos (pausa no topo do exercício). O treino de força de alta carga foi progredindo lentamente ao longo do ensaio, tal como relatado anteriormente por Kongsgaard et al. [11]. Começaram com 12 repetições máximas (RM) para três séries. Após duas semanas, aumentaram a carga utilizando uma mochila com livros e reduziram o número de repetições para 10 RM, aumentando simultaneamente o número de séries para quatro. Após quatro semanas, foram instruídos a realizar 8RM e a efetuar cinco séries. Foram orientados a continuar a adicionar livros à mochila à medida que se tornavam mais fortes.

Um ponto clínico importante é que as elevações da barriga da perna têm de ser efetuadas lentamente para diminuir o risco de exacerbação dos sintomas.

Utilizámos o Índice da Função do Pé como resultado primário ao fim de três meses, mas também fizemos um acompanhamento ao fim de 1, 6 e 12 meses. No nosso seguimento de 3 meses, verificámos que os pacientes aleatorizados para o treino de força de carga elevada tinham um Índice de Função do Pé 29 pontos mais baixo. Este valor é muito superior à diferença mínima relevante e sugere um efeito superior do treino de força de carga elevada em comparação com os alongamentos específicos plantares. Um aspeto importante é o facto de não termos observado qualquer diferença entre os grupos aos 6 e 12 meses, o que não indica um efeito superior a longo prazo. No entanto, se pedirmos aos pacientes para escolherem entre dois tratamentos com efeitos semelhantes a longo prazo, mas um deles proporcionar uma redução mais rápida da dor, estou certo de que todos os pacientes escolheriam o tratamento que lhes proporciona a redução mais rápida da dor.

Ainda há muitas perguntas sem resposta sobre a razão pela qual o treino de força de alta carga pode funcionar no tratamento da fascite plantar. Uma explicação pode ser o facto de o treino de força de alta carga poder estimular o aumento da síntese de colagénio, o que ajuda a normalizar a estrutura do tendão, a aumentar a tolerância à carga da fáscia plantar e, consequentemente, a melhorar os resultados dos pacientes. Outra explicação pode ser o facto de o exercício ajudar a melhorar a amplitude de movimento de flexão dorsal do tornozelo, bem como a força intrínseca do pé e a força de flexão dorsal do tornozelo. Quando completei o programa de treino de força de alta carga como parte dos nossos estudos-piloto, desenvolvi um bom DMIT (dor muscular de início retardado) nos intrínsecos, o que sugere que estes estão ativos durante o exercício. As questões são muitas e esperamos que outros investigadores analisem de forma crítica os nossos resultados e confirmem ou contradigam as nossas conclusões.

O paradigma de carga para o tratamento da fascite plantar não é de forma alguma um tratamento milagroso. No entanto, fornece-nos as primeiras provas de que o treino de força com cargas elevadas pode ser o caminho para tratamentos mais eficazes da fascite plantar. A principal mensagem para os doentes é que têm de realizar os exercícios (caso contrário, é pouco provável que funcionem) e que têm de ser executados lentamente (3s para cima, 2s de pausa no topo e 3s para baixo) para diminuir o risco de exacerbação dos sintomas e com carga suficiente, começando com 12RM para três séries e descendo até 8RM para cinco séries.