Guia do Clínico para a Avaliação da Osteoartrose do Joelho

Muitas pessoas acreditam que a osteoartrose (OA) do joelho resulta de um processo de “desgaste” da cartilagem associado ao envelhecimento – enquanto fisioterapeutas, esta é uma narrativa comum que ouvimos dos nossos pacientes. No entanto, a investigação tem demonstrado que a osteoartrose é muito mais complexa do que um simples “desgaste” cartilagíneo. A OA do joelho pode envolver várias alterações fisiopatológicas, como degradação da cartilagem, adaptações ósseas, lesão meniscal e inflamação sinovial. Além disso, sabemos hoje que a OA do joelho é um diagnóstico clínico (e não algo determinado exclusivamente por imagiologia), o que significa que as nossas competências de avaliação enquanto fisioterapeutas são cruciais para um diagnóstico e gestão adequados. Neste artigo, analisamos passo a passo o Curso Prático sobre avaliação da OA do joelho, segundo a fisioterapeuta especialista Allison Ezzat.

Se quiser ver exatamente como a fisioterapeuta especialista Allison Ezzat gere a OA do joelho, assista à sua sessão prática completa AQUI. Com os Cursos Práticos pode observar passo a passo como os melhores profissionais avaliam e tratam condições específicas – para que se torne um clínico mais competente, mais rapidamente. Saiba mais aqui.

Exame Subjetivo

Tradicionalmente, a osteoartrose do joelho era diagnosticada com recurso a radiografias; contudo, a evidência demonstra uma fraca correlação entre achados imagiológicos e sintomas. Em vez disso, confiamos agora numa combinação de fatores de risco, sintomas e achados objetivos clínicos. Entre os fatores de risco mais comuns incluem-se:

• Idade avançada
• Sexo feminino
• História familiar de OA
• História de lesão prévia no joelho
• Sobrecarga crónica (ex.: corredores de elite, agricultores)
• Excesso de peso
• Inatividade física
• Fraqueza do quadricípite

Os sintomas mais comuns a observar incluem dor durante atividades com carga, sensação de instabilidade ou frouxidão, crepitação, rigidez matinal e dor anteromedial no joelho. Para apoiar a avaliação, considere ferramentas como os Critérios do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) e o Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), utilizados respetivamente para diagnóstico e monitorização de resultados.

Além de diagnosticar clinicamente a OA do joelho, é importante rastrear sinais de alerta e encaminhar quando necessário. A avaliação subjetiva deve permitir uma compreensão aprofundada das crenças do paciente sobre a OA, das suas expectativas e dos objetivos funcionais.

Avaliação objetiva

Uma combinação de avaliações funcionais, testes padronizados e testes de comprometimento estrutural ajuda-nos a compreender a capacidade funcional do paciente. As avaliações funcionais fornecem uma análise qualitativa do movimento, enquanto os testes padronizados podem ser comparados com dados normativos e utilizados para monitorizar a evolução do paciente.

Avaliação funcional

A primeira avaliação funcional a observar é a marcha do paciente, na qual procuramos identificar desvios relevantes (por exemplo, o padrão de marcha de Trendelenburg) e realizar uma avaliação geral do equilíbrio dinâmico. De seguida, passamos para o step-up. Ao avaliar o step-up, queremos comparar os membros inferiores esquerdo e direito, analisando o esforço percebido, a dor e a biomecânica. Por fim, observamos como o paciente realiza o movimento de sentar-levantar, avaliando a mecânica do movimento, a dor e o esforço percebido.

Testes padronizados

Depois de obtermos uma compreensão qualitativa das capacidades funcionais do paciente, iremos quantificar a sua capacidade de movimento através de testes padronizados. Em primeiro lugar, utilizaremos o Teste de 40 metros (40-Meter Walk Test) (40MWT), que avalia a velocidade de marcha em curtas distâncias. Veja Allison demonstrar este teste no vídeo abaixo retirado do seu Curso Prático.

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A avaliação seguinte é o teste de sentar-levantar (sit-to-stand) de 30 segundos (30sSTS), que mede a força global dos membros inferiores e o equilíbrio dinâmico. O paciente realiza o maior número possível de repetições em 30 segundos, com os braços cruzados sobre o peito para minimizar a assistência dos membros superiores. Se o paciente necessitar de usar os membros superiores para apoio, o valor é registado, mas é considerado um resultado “adaptado” e não pode ser comparado diretamente com dados normativos.

Por fim, para pacientes com um nível funcional mais elevado que atinjam valores máximos nos testes anteriores, pode ser realizado o teste de salto à distância, no qual o paciente executa três saltos independentes e se regista o melhor resultado.

Avaliação da amplitude de movimento

Ao avaliar a amplitude de movimento, devemos incluir a flexão e extensão do joelho, assim como a do restante membro inferior (ou seja, quadril e tornozelo). A flexão do joelho encontra-se frequentemente limitada em pacientes com osteoartrose do joelho, o que pode dificultar atividades funcionais como levantar-se de uma cadeira.

Avaliação da força

No mínimo, esta avaliação deve incluir a análise da flexão e extensão do joelho, bem como da abdução do quadril. Idealmente, estes testes são realizados com um dinamómetro portátil; no entanto, caso não esteja disponível, pode utilizar-se um teste de 10 repetições máximas com peso no tornozelo ou banda elástica. Adicionalmente, pode ser realizado um teste de 10 repetições máximas no leg press unipodal para avaliar alterações de força ao longo do tempo.

Testes especiais

Os principais testes especiais a considerar são os testes de stress em varo e valgo, bem como os testes de McMurray e Thessaly. Importa salientar que os testes meniscais – McMurray e Thessaly – só estão indicados se o paciente relatar sintomas compatíveis com patologia meniscal, como bloqueio, ressalto ou sensação de falseio do joelho.

Mobilidade articular e palpação

Esta avaliação é essencial para compreender como o joelho foi afetado pela OA. Para a mobilidade articular, devemos avaliar tanto a articulação patelofemoral como a tibiofemoral. Para avaliar a mobilidade patelofemoral, realizam-se deslizamentos da patela, com foco principal nos deslizamentos medial e inferior. Para avaliar a mobilidade tibiofemoral, realizam-se deslizamentos anterior e posterior. Importa notar que existem várias formas de descrever e executar estes deslizamentos (por exemplo, um deslizamento tibial anterior é equivalente a um deslizamento femoral posterior relativo). Allison demonstra como avalia a mobilidade articular no vídeo abaixo, retirado do seu Curso Prático:

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Na palpação, deve verificar-se a sensibilidade em toda a articulação do joelho, dando atenção especial a três áreas: articulação patelofemoral, estruturas mediais do joelho e estruturas laterais do joelho. Na patela, avaliamos a sensibilidade da própria patela e do tendão patelar. Para avaliar as estruturas articulares mediais do joelho, coloque o paciente em decúbito dorsal com os joelhos fletidos (posição hook lying) e palpe a linha articular medial, o ligamento colateral medial e a pata de ganso. Para avaliar as estruturas laterais do joelho, idealmente o paciente deve colocar a perna em posição de “figura 4” (se conseguir/tolerar), palpando a linha articular lateral, o ligamento colateral lateral, a banda iliotibial e a cabeça do perónio.

Relativamente à palpação, é importante avaliar o edema articular de forma global utilizando o teste de varrimento (sweep/brush), que Allison demonstra neste excerto do seu Curso Prático:

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Conclusão

O diagnóstico da OA do joelho deve basear-se na combinação da avaliação dos fatores de risco, dos sintomas do paciente e de um exame objetivo completo. A sua avaliação deve também procurar compreender as crenças e os objetivos do paciente, pois estes podem influenciar o planeamento do tratamento. Esta abordagem garante que estamos a avaliar e tratar mais do que apenas o joelho, reforçando o nosso valor único nos cuidados primários da osteoartrose. À medida que a incidência da OA do joelho aumenta em todo o mundo, podemos desempenhar um papel crucial na gestão desta condição, ajudando os nossos pacientes a viver vidas mais plenas e satisfatórias.

Para ver exatamente como uma fisioterapeuta especialista gere casos de lombalgia persistente, consulte a sessão prática completa de Allison Ezzat AQUI.