Para além da Cirurgia: As Crescentes Evidências para Abordagens Não Cirúrgicas nas Lesões do LCA

As lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) são comuns no subgrupo mais ativo da sociedade. O tratamento destas lesões consiste geralmente numa cirurgia precoce, seguida por uma prescrição de fisioterapia. Mas será que é assim que deveria ser? Será que isto proporciona efetivamente o melhor resultado?

Neste blog, vamos aprofundar as evidências mais recentes sobre o tratamento não cirúrgico das lesões do LCA, o conceito de cicatrização do LCA e a importância da tomada de decisão compartilhada. Se quiser saber mais sobre este tema fascinante, não deixe de consultar a excelente Masterclass de Kieran Richardson sobre o Tratamento Não Cirúrgico das Lesões do LCA.

As taxas de reconstrução do LCA são muito elevadas na maioria dos países ocidentais. No entanto, uma pequena parte do mundo ocidental destaca-se pela sua elevada taxa de tratamento não cirúrgico. Os modelos de cuidados de saúde escandinavos exigem que os pacientes consultem primeiro um especialista ortopédico não cirúrgico. Após um exame minucioso, a maioria dos pacientes segue a via da “fisioterapia primeiro”, o que leva a menos cirurgias.

A abordagem “fisioterapia primeiro”

O conceito de “fisioterapia primeiro” não é algo novo. Em 1994, Daniel e os seus colegas já tinham provado que há muitos pacientes que ficam bem sem cirurgia. Nos anos 1980, estudos prospectivos mostraram que alguns pacientes precisam efetivamente de cirurgia, enquanto outros conseguem passar muito bem sem ela. Resta a seguinte questão: podemos identificar quem se tornará um “coper” (pacientes que se adaptam bem à lesão do LCA sem necessidade de cirurgia)?

Podemos, mas apenas se for dado tempo suficiente. Se dermos tempo suficiente aos pacientes, cerca de 6 a 12 meses, a maioria pode tornar-se um “coper”. No entanto, não podemos prever antecipadamente quem vai ficar bem. Felizmente, existem alguns marcadores objetivos que podem ser utilizados para identificar os pacientes que conseguem recuperar. Pacientes com menos de um episódio de cedência, que marcam >80% num teste de salto cronometrado de 6 m, >80% na subescala de ADL do KOS e têm uma avaliação global da função do joelho superior a 60% , tendem a ter bons resultados a longo prazo.

Cirurgia vs tratamento conservador

Um dos estudos mais elaborados e de maior qualidade sobre o tratamento de lesões do LCA, o estudo KANON, comparou os resultados entre indivíduos que receberam cirurgia precoce, seguida por fisioterapia, com pessoas que receberam primeiro terapia de exercícios supervisionada, com a opção de uma reconstrução tardia, se necessário. Concluíram que a primeira opção não era superior à segunda e até descreveram resultados mais fracos no grupo que foi submetido a cirurgia precoce. No entanto, verificaram que muitos participantes passaram da reabilitação para a cirurgia devido às suas crenças.

Atualmente, ainda existe uma forte tendência para a cirurgia precoce, uma vez que as pessoas acreditam que é necessária para voltar ao treino normal e obter melhores resultados. Isto mostra a importância do estado mental e da psicologia para garantir um bom resultado e destaca o valor da educação durante a reabilitação. Uma coisa é certa: tanto o tratamento cirúrgico quanto o não cirúrgico têm riscos, e nenhum oferece um “bilhete de ida” para o regresso ao desporto, mas, considerando a falta de qualquer evidência de que a cirurgia seja melhor, vale a pena dar uma oportunidade à fisioterapia e ver quem se sai bem ao longo do processo.

E quanto ao risco de desenvolver osteoartrite, poderá perguntar-se? Na verdade, não existe qualquer diferença entre os subgrupos conservador e operatório, pelo que isso não deve ser uma desculpa para uma cirurgia precoce.

O LCA pode efetivamente curar-se?

Outra razão para dar uma hipótese ao tratamento conservador é a possibilidade de o LCA sarar por conta própria. Até recentemente, acreditava-se que um LCA rompido permanecia rompido para sempre, pois não teria o fornecimento de sangue suficiente para se regenerar. No entanto, evidências recentes refutam esta afirmação, mostrando que o LCA tem um fornecimento de sangue, mas um muito pequeno.

Há também relatos de atletas profissionais que tiveram roturas de LCA que cicatrizaram ao longo do tempo. Estas histórias são apoiadas por uma revisão sistemática de 2021, que demonstra que lesões no LCA podem cicatrizar. O problema é que a qualidade dos estudos que comprovam este facto é muitas vezes bastante baixa. Em contrapartida, não existem estudos de alta qualidade que provem que os LCAs não podem cicatrizar. Obviamente, a investigação ainda está a dar os primeiros passos e são necessários mais estudos de alta qualidade para mostrar como aumentar as probabilidades de cicatrização.

Incógnitas e uma abordagem colaborativa

O uso de órteses é necessário? E quanto ao apoio de peso? A única coisa que podemos afirmar com certeza é que é menos provável que o LCA cicatrize se não houver um protocolo precoce, destacando a importância de começar a reabilitação na primeira semana, e definitivamente não mais tarde do que três semanas.

Embora existam muitas razões para optar pela abordagem de fisioterapia primeiro, esta nunca deve ser imposta a ninguém. No final, o paciente deve ser capaz de decidir o que é melhor para si. Isto requer um processo de tomada de decisão partilhada, em que o paciente é informado sobre os prós e contras de ambas as opções de tratamento, tem respostas para todas as suas perguntas e não é bombardeado com palavras e conceitos difíceis. Num mundo ideal, estas questões seriam discutidas de forma detalhada, mas a realidade é que os profissionais de saúde de hoje em dia frequentemente cobrem apenas os aspetos básicos, numa consulta rápida de 10 minutos.

Conclusão

Ainda há muitas incógnitas e áreas a serem melhoradas no tratamento das lesões do LCA, mas com tudo o que sabemos atualmente, podemos afirmar com confiança que uma abordagem conservadora deve tornar-se o padrão de ouro, já que os resultados são iguais ou até melhores do que o tratamento cirúrgico. Continua impossível prever quem realmente precisa de uma reconstrução; tudo o que sabemos é que há um componente psicológico muito forte e que devemos tentar perceber quem pode tornar-se um “coper” e quem não pode. Isto requer tempo e só pode ser feito se os pacientes não forem rapidamente encaminhados para a cirurgia.

A excelente Masterclass de Kieran Richardson sobre o Tratamento Não Cirúrgico de Lesões do LCA fornecerá muito mais informações sobre este tópico, por isso, não deixe de a consultar aqui.