Osteoartrose do joelho: Implementar a Investigação na Prática

9 - minutos de leitura Publicado em Joelho
Escrito por Ashish Dev Gera info

A Osteoartrose (OA), uma doença progressiva que afeta as articulações e provoca dor crónica e incapacidade, é o tipo mais comum de artrose, tanto em países desenvolvidos como em desenvolvimento, com 250 milhões de adultos afetados em todo o mundo (1). A OA do joelho representa mais de 80% da incidência total da doença e afeta pelo menos 19% dos adultos americanos com 45 anos de idade ou mais (2). Apesar de ter tal incidência e uma correlação direta com fatores relacionados com o estilo de vida, a gestão da OA do joelho está frequentemente em desacordo com as evidências atuais, que defendem intervenções não cirúrgicas e que envolvem uma abordagem centrada no exercício para melhorar a função.

Precisamos de tornar os nossos joelhos grandiosos novamente!

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O objetivo deste blogue é colmatar a discrepância entre a evidência atual e os cuidados ao paciente, através da discussão de um estudo de caso, e de como as Revisões de Investigação da Physio Network me ajudaram a compreender e a navegar através desta discrepância.

 

Estudo de caso

A minha paciente era uma mulher de 55 anos com dores bilateralmente nos joelhos, durante 2 meses. Apresentou o diagnóstico de OA bilateral do joelho confirmado através de raio-X. A dor era de 4/10 no seu melhor e 8/10 no seu pior. Os fatores de agravamento incluíam a permanência contínua em pé, durante mais de 20 minutos, e o jogging ligeiro era bastante doloroso. Caminhar curtas distâncias era tolerável, mas havia dores intermitentes que dificultavam a descida de escadas. Ouvia-se crepitação no joelho direito, com diminuição da extensão do joelho e sensibilidade sentida ao longo da linha de junção, com edema.

Foi-lhe prescrito AINE e foi-lhe recomendado repouso. Ela também tentou um tratamento Ayurvédico (um remédio natural indiano) que levou a algum alívio a curto prazo. Tentou fisioterapia que consistia em TENS e ultrassons com alguns exercícios básicos que não ajudaram. É uma dona de casa e faz trabalho físico para além de limpar e cozinhar. Foi informada pelo seu médico que a ” artrose do joelho é osso sobre osso” e que não deveria estar a sobrecarregá-la em demasia. Ela era excessivamente protetora em relação ao joelho e acreditava que iria necessitar de uma cirurgia de substituição do joelho.

Abordagem de tratamento de base

Uma revisão, na Revisões de Pesquisa da Physio Network, ajudou-me a perceber que ela nunca recebeu as abordagens de tratamento de primeira linha para a gestão da OA do joelho. À luz desta revisão, abstive-me de utilizar o mesmo método de eletroterapia e exercícios padronizados, que nos ensinam para a gestão da OA do joelho e segui as diretrizes desta revisão para melhor fundamentar a minha prática clínica.

Explorar crenças

Uma revisão pelo Dr. Jarod Hall, na Revisões de Pesquisa da Physio Network, discute brilhantemente como acreditar que se tem “alterações ósseas no joelho causadas pelo desgaste, que só irão piorar com o tempo” pode levar a que os pacientes procurem cirurgia e evitem a atividade física. Melhorar as nossas capacidades de comunicação, em clínica, é a chave para não acrescentar comportamentos de prevenção com base no medo do movimento. Esta revisão encorajou-me a perguntar à minha paciente sobre as suas crenças e a educá-la sobre a condição. Ela tinha uma ideia errada de que o exercício não pode regenerar a cartilagem, uma crença não consistente com as evidências atuais (3).

Fazer da educação dos doentes uma tradição

Concentrei-me em identificar e abordar as crenças e perceções da minha paciente relativamente à sua condição. Consegui explicar o diagnóstico e o prognóstico da OA do joelho, bem como discutir o efeito da atividade física e modificar outros fatores relacionados com o estilo de vida, como os seus hábitos alimentares, stress e controlo de peso. Falámos sobre as manifestações associadas e como deveríamos estar a carregar progressivamente a articulação. Consegui alcançar o objetivo de informar e tranquilizar a paciente, mantendo-a responsável pela tomada de decisão, no seu processo de reabilitação.

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O exercício irá piorar o meu joelho e a ressonância magnética?

A paciente ficou receosa com a atividade física e uma das razões foi a sua crença de que o exercício irá danificar ainda mais o joelho e piorar a progressão da OA na RM. Este é um mito muito comum na população indiana. Embora as conclusões da revisão por Anthony Teoli, na Revisões de Pesquisa da Physio Network, não possam ser generalizadas, fui capaz de abordar este medo e ter uma conversa positiva ao mesmo tempo que lhe dava confiança, encorajamento e tranquilidade.

Essa revisão indicou que a prática de atividade física moderada a vigorosa, está em conformidade com as diretrizes de atividade física, e que não está associada à progressão radiográfica da OA do joelho, e é segura.

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Fisioterapia não é sinónimo de terapia passiva

“…mas e TENS, Ultrassom, Laser, Acupunctura?”

“Como podem ser ineficazes quando os doentes parecem sentir-se melhor?”

“O que diz a evidência sobre estes tratamentos que nos foram ensinados?”

Estas foram algumas das questões que continuaram na minha cabeça durante o processo de reabilitação. A revisão por Todd Hargrove, na Revisões de Pesquisa da Physio Network, lança alguma luz sobre uma perspetiva diferente. Afirma que a redução da dor é improvável devido aos efeitos fisiológicos diretos, mas sim ao efeito placebo, efeito total das co-terapias, história natural da OA, classificados como “efeitos contextuais” do tratamento. A utilização dessas tais terapias passivas pode reduzir a autoeficácia e contribuir para a confusão sobre a causa da dor no joelho. A revisão ajudou a averiguar os meus propósitos e a tomar uma decisão baseada em evidência, alinhada com as preferências da minha paciente.

 

Exercício: o quê e quanto?

Como muitos dos meus colegas, sempre tive dúvidas sobre qual a melhor forma de integrar o exercício para gerir o OA do joelho. Quando se trata de treino de alta intensidade, e da sua capacidade de proporcionar mais alívio da dor, em comparação com o treino de baixa intensidade, por qual devo optar? Uma revisão, na Revisões de Pesquisa da Physio Network, concluiu que não há o exercício ideal para pacientes com AO do joelho, e que o tipo de exercício escolhido deve estar de acordo com os objetivos e preferências do paciente, as suas capacidades físicas atuais, as suas limitações, os seus níveis de exercício anteriores, etc.

A minha paciente tinha um marido que a encorajava a ir ao ginásio com ele, e ela começou com o fortalecimento dos membros inferiores a 40% do seu 1RM e a progredir para 60% do 1RM (2/semana durante 8 semanas). Ela foi capaz de progredir lentamente até 150 min/semana de treino aeróbico de intensidade moderada (bicicleta estática). No final de 4 semanas, começámos com uma atividade física moderada a vigorosa de cerca de 10 minutos. Encaminhei-a para uma nutricionista para abordar a sua dieta para perda de peso (IMC:26kg/m2) e ela foi encorajada a manter o seu programa de treino (4).

O movimento é a solução

Uma revisão, na Revisões de Pesquisa da Physio Network, contém informação sobre as guidelines Good Life with osteoArthritis in Denmark (GLA:D®) (Boa Vida com osteoartrose na Dinamarca) e ajudou a educar a paciente sobre os benefícios do exercício regular, criando um plano de reabilitação e influenciando positivamente a vida e a funcionalidade da paciente. Tendo em conta certos parâmetros do programa apresentado na revisão, consegui encontrar uma porta de entrada e capacitar a paciente para progredir gradualmente para atividades de alta intensidade, centradas no ginásio. O programa foi flexível e crucial para eu conseguir garantir que ela recebesse as prescrições de exercício como primeira linha de tratamento.

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Pronto para tornar os joelhos grandiosos novamente?

A mensagem chave numa revisão, na Revisões de Pesquisa da Physio Network, é evidente! Chegou o momento de mudar a história sobre a OA do joelho. É tempo de mudar o foco do tratamento para tratamento de primeira linha (perda de peso e autogestão do paciente) e colocar o paciente no “lugar do condutor do seu plano de tratamento”. Chegou o momento de mudar a história sobre a OA do joelho. É tempo de mudar o foco do tratamento para tratamento de primeira linha (perda de peso e autogestão do paciente) e colocar o paciente no “lugar do condutor do seu plano de tratamento”. As Revisões de Investigação da Physio Network ajudaram-me imensamente a mudar a minha leitura sobre esta condição e o plano de intervenção, ajudando a recuperação da minha paciente e evitando a cirurgia. Perceber que a dor relacionada com a OA do joelho é um sintoma modificável e relacionado com as estruturas sensibilizadas no joelho, e não com as estruturas danificadas, ajudou-me a melhorar a minha compreensão sobre a condição e consequentemente melhorou a aderência da minha paciente aos exercícios propostos.

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