Rotura do Menisco e “Sintomas Mecânicos” – Um Enigma por Resolver

7 - minutos de leitura Publicado em Joelho
Escrito por Jonas Bloch Thorlund info

Os sintomas mecânicos, em combinação com uma rotura do menisco detetada na RM, constituem atualmente uma forte indicação para a cirurgia artroscópica. Recentemente, realizámos vários estudos que desafiam a nossa compreensão atual do que pode causar sintomas mecânicos no joelho. Também explorámos se os pacientes com sintomas mecânicos no joelho têm um resultado particularmente favorável após a cirurgia ao menisco.

A utilização da cirurgia artroscópica para tratar roturas degenerativas do menisco, um procedimento cirúrgico muito comum, tem sido muito debatida durante a última década. Apesar de uma série de ensaios aleatorizados não mostrarem melhores resultados da meniscectomia parcial artroscópica (MPA) em comparação com a cirurgia placebo, ou a prática de exercício físico, para tratar a dor e a função reportadas pelo doente,1,2 existe uma forte convicção entre os clínicos de que existem subgrupos de pacientes que têm um efeito favorável particular da cirurgia.3,4 Um desses subgrupos é o dos pacientes com roturas do menisco e sintomas mecânicos.

Definição de “sintomas mecânicos”

Os sintomas de “travamento” e/ou “bloqueio” do joelho são normalmente considerados de origem mecânica, causados por algo que está preso ou encravado no interior do joelho e que pode ser removido com cirurgia. Se os sintomas mecânicos estiverem presentes em combinação com uma rotura do menisco, confirmada por ressonância magnética, considera-se geralmente que os sintomas têm origem na rotura, o que constitui uma forte justificação para a cirurgia ao menisco.

À semelhança de outros tipos de sintomas, os sintomas mecânicos são frequentemente flutuantes e um joelho bloqueado cronicamente é um fenómeno raro. Na clínica, a presença/ausência de tais sintomas é normalmente determinada a partir da história clínica do paciente, complementada com exames objetivos. A definição e a compreensão dos sintomas de “travamento” e “bloqueio” estão associadas a variações, tanto entre os pacientes como entre os clínicos. Na literatura de investigação, os sintomas mecânicos são normalmente comunicados pelos pacientes e determinados perguntando-lhes sobre a presença e/ou a frequência de “travamento” e/ou “bloqueio” no joelho sintomático.

Sintomas e resultados após cirurgia ao menisco

A cirurgia é considerada particularmente benéfica para aliviar os sintomas mecânicos do joelho.4 No entanto, uma análise secundária do ensaio FIDELITY, que comparou a MPA com a cirurgia placebo no subgrupo de pacientes com sintomas mecânicos pré-operatórios, não relatou um melhor efeito da MPA em comparação com a cirurgia placebo no alívio dos sintomas mecânicos em pacientes com rotura degenerativa do menisco.5

Além disso, os dados observacionais de uma grande coorte finlandesa não relataram qualquer diferença após a MPA na melhoria da dor e da função relatadas entre os pacientes com roturas degenerativas do menisco, com e sem sintomas mecânicos pré-operatórios.6 Um achado que confirmámos recentemente.7 No entanto, parece que os pacientes mais jovens (com menos de 40 anos de idade) com sintomas mecânicos melhoram mais na dor e na função relatadas pelos próprios, do que os pacientes sem estes sintomas após a cirurgia ao menisco.7 A razão para este facto não é clara. Pode especular-se que tal se deve ao facto de uma maior proporção de pacientes na população mais jovem ter tipos de roturas, tais como roturas longitudinais-verticais (ou seja, roturas em forma de balde) que, teoricamente, têm maior probabilidade de causar sintomas mecânicos.8

 

Relação entre “sintomas mecânicos” e roturas do menisco

Recentemente, realizámos um estudo para investigar se determinados tipos de roturas do menisco, como as roturas “instáveis” (ou seja, roturas verticais ou longitudinais-verticais)8, têm maior probabilidade de causar “sintomas mecânicos” ou se outras patologias concomitantes do joelho poderiam explicar esses sintomas. No estudo, incluímos uma vasta gama de características da rotura do menisco (ou seja, padrão da rotura, localização, tamanho, etc.), mas também outras patologias do joelho (ou seja, danos na cartilagem, estado do LCA, etc.) identificadas na artroscopia, que poderiam potencialmente causar sintomas mecânicos. Não encontrámos qualquer relação importante entre qualquer um dos fatores incluídos e a ” travamento e/ou bloqueio” do joelho ou a “incapacidade de endireitar o joelho” (ou seja, o défice de extensão) relatados pelo paciente.9 Estes resultados questionam a lógica intuitiva de que os sintomas mecânicos são causados por patologias articulares específicas. Para esclarecer melhor se os sintomas mecânicos são, de facto, um sintoma específico das roturas do menisco, realizámos um segundo estudo, comparando a frequência de sintomas mecânicos entre doentes com e sem uma rotura do menisco na artroscopia do joelho. Verificámos que cerca de metade de todos os pacientes relataram “travamento e/ou bloqueio” e incapacidade de endireitar totalmente o joelho. Surpreendentemente, estes sintomas mecânicos eram igualmente comuns entre os pacientes com e sem uma rotura do menisco.10

O que é que tudo isto significa?

Em conjunto, estes resultados sugerem que os sintomas mecânicos reportados pelos pacientes não são um sintoma específico das roturas do menisco, mas sim comuns em pacientes com problemas no joelho em geral. Para além disso, os resultados não suportam uma simples ligação causa-efeito entre patologias estruturais da articulação do joelho, incluindo roturas do menisco, e sintomas mecânicos reportados pelos pacientes, que muitas vezes se sugere existir. Assim, quando um paciente relata sintomas mecânicos na clínica em combinação com uma rotura do menisco, confirmada na RM, deve ser-se muito cauteloso ao considerar estes sintomas como sendo atribuíveis à rotura.

A ausência de relação entre as roturas do menisco e os sintomas mecânicos pode explicar o facto de a cirurgia não aliviar estes sintomas melhor do que a cirurgia placebo ou resultar em melhorias mais eficazes na dor e na função, em comparação com os pacientes sem sintomas mecânicos e sem roturas degenerativas do menisco. É importante salientar que os dados de dois ensaios aleatórios recentes em pacientes com roturas degenerativas do menisco realçam que o subgrupo de pacientes com sintomas mecânicos pré-operatórios tem o mesmo benefício da prática de exercício físico que a MPA. Um estudo concluiu que os sintomas mecânicos foram aliviados na mesma medida no grupo de exercício e no grupo de MPA.11 No outro estudo, não foram observadas diferenças na dor aos 3 anos de seguimento entre o grupo de exercício e o grupo de cirurgia.12

É possível que existam pacientes com roturas do menisco que se apresentam na clínica com um joelho cronicamente bloqueado ou com um joelho que fica preso ou bloqueado durante exames objetivos, onde a cirurgia pode ser indicada para aliviar estes sintomas. Estes pacientes representam provavelmente o subgrupo para o qual a cirurgia do menisco foi inicialmente planeada, mas podem agora representar uma minoria devido à subsequente “derivação de indicações”? Apesar da ausência de relação entre sintomas mecânicos e roturas do menisco, os nossos dados observacionais indicam que os pacientes mais jovens com sintomas mecânicos registam melhores resultados após a cirurgia do que os que não apresentam esses sintomas. Futuros ensaios aleatórios terão de confirmar esta descoberta e investigar se a terapia com exercício também pode tratar os sintomas mecânicos na população mais jovem com roturas do menisco.

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