10 minutos. Publicado en Prescripción de ejercicio

3 Reglas para dominar la prescripción de ejercicios en fisioterapia

Written by Steven Collins

Después de escuchar recientemente la entrevista de Ben Cormack en el podcast Physio Explained (1), y su Clase Magistral sobre la prescripción de ejercicio (2), me he dado cuenta de que como fisioterapeuta, nuestro éxito clínico continuo está en la capacidad de guiar a nuestros pacientes a participar en la actividad física más relevante para sus contextos actuales y futuros. Esto me hizo pensar en refinar mis tres grandes reglas para dominar la prescripción de ejercicios en la fisioterapia, que enseño a mis alumnos de segundo año en la Universidad Católica Australiana.

Como verás, lo bueno de estas 3 reglas es que pueden ser usadas para ayudar a cualquier persona, desde Gladys con una movilidad reducida debido a la OA de la rodilla y un trastorno neurológico, hasta atletas de élite en su regreso al contexto deportivo.

 

Pero primero, repasemos la nomenclatura de la ciencia del ejercicio

Tempo – velocidad a la que se realiza el movimiento

Tiempo bajo tensión (TUT) – reps x tempo

Volumen – un término que representa el trabajo realizado en una sesión (sets x reps x carga)

Carga – métrica externa que mide las fuerzas aplicadas y creadas por el cuerpo (por ejemplo, kg, %rm, km/h, m/s, altura/longitud del salto). O una medida interna de la respuesta del cuerpo a la carga externa (por ejemplo, RPE, VAS, HR, VO2).

SAID – Adaptaciones específicas a las demandas impuestas. Esto dicta el tipo y la magnitud de la respuesta del sistema a un estímulo.

Sobrecarga progresiva – una función del aumento de trabajo que se requiere durante un curso de entrenamiento para impulsar la adaptación. Este término explica la respuesta de adaptación, y es lo que debemos pensar cuando aplicamos las siguientes reglas para guiar a nuestros pacientes hacia sus objetivos.

REGLA 1: Conoce tus factores biológicos brutalmente bien

De esta manera es como se razona lo que el ejercicio hace a los tejidos.

Biomecánica

Artrocinemática / cinética (la favorita de todo fisioterapeuta) – Este es nuestro pan de cada día y conlleva los diferentes músculos, articulaciones, tipos de contracción y fuerzas asociadas que el cuerpo utiliza y experimenta a través del movimiento.

Ejemplo de problema – Alguien que experimenta dolor en la parte anterior de la rodilla con una cierta carga en una sentadilla.

Ejemplo Solución 1 – Concéntrate en las caderas para disminuir el momento de flexión de la rodilla hasta que el paciente pueda trabajar dentro de la capacidad de sus tejidos.

Consejo profesional – Manipular la selección de ejercicios y el rango de movimiento para ajustar la artrocinemática (3)

 

Cinética de todo el sistema

En el ejemplo anterior, la artrocinemática y la cinética del movimiento han cambiado el lugar donde se distribuyen las fuerzas. Pero las fuerzas que actúan en todo el sistema han permanecido relativamente iguales mientras el tempo se ha mantenido igual a través de un desplazamiento de la carga equivalente.

Ejemplo de solución 2 – No cambies la selección de ejercicios en absoluto, en su lugar cambia la forma en que se hace el ejercicio para disminuir las fuerzas de reacción del suelo y el impulso dentro de la capacidad de las articulaciones de las rodillas.

Consejo profesional: para modificar la cinética del sistema, es necesario jugar con el tempo, el tiempo bajo tensión, las repeticiones y la carga. Hacer ajustes aquí puede llevar la cinética de todo el sistema a un nivel tolerable para el tejido sensible sin tener que cambiar el movimiento o comprometer el estímulo. Piensa en la isometría, y en los ejercicios de resistencia lenta y pesada para la tendinopatía, por ejemplo.

Resumen de biomecánica y cinética: cambia la apariencia del movimiento para descargar el tejido sensible, o cambia la forma en que se carga todo el sistema para descargar el tejido sensible.

 

Bioquímica / Biología celular

Un buen conocimiento pragmático de los procesos celulares que ocurren cuando se aplica un estímulo de entrenamiento permitirá al clínico experto sacar el máximo provecho de la sesión con la prescripción de ejercicio.

1 – Tensión mecánica: Las células musculares tienen proteínas especiales que detectan el estiramiento de la membrana celular. Esto desencadena la respuesta de síntesis de las proteínas musculares. Por ejemplo, creces más con el ejercicio de rango completo comparado con los ejercicios isométricos para el mismo volumen de trabajo.

Consejo profesional – entrena a través de un rango completo de movimiento y con mayores cargas externas para lograr un mayor crecimiento.

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2 – Daño muscular: Cuando el tejido muscular se rompe a través de grandes volúmenes, especialmente de ejercicio excéntrico, el cuerpo entra en modo de reparación al reclutar células satélite circundantes. Estas células satélites se diferencian creando más músculo, de modo que un posterior episodio de estrés alcanzará más tejido muscular.

Consejo profesional: aumentar el volumen total de carga y la carga excéntrica para maximizar este efecto.

 

3 – Estrés metabólico / acumulación: En respuesta a altos volúmenes de trabajo, especialmente con periodos de descanso reducidos, en un músculo se acumulan ciertos subproductos metabólicos. Los quimioreceptores en nuestro hipotálamo captan la interrupción de la homeostasis en el pH y el equilibrio energético, y a su vez desencadenan una cascada hormonal que resulta en la síntesis de proteínas musculares. Piensa en la sensación de quemazón que sientes al hacer ejercicios de altas repeticiones o isométricos.

Consejo profesional: aumentar el TUT, minimizar el descanso y trabajar por encima del umbral del lactato para maximizar este proceso.

Ejemplo de problema – Rehabilitación postoperatoria aguda

A menudo estamos limitados por las fuerzas de reacción del suelo o las fuerzas de cizallamiento/compresión que pueden ser toleradas. Lo que significa que no podemos aplicar mucha tensión mecánica o que sólo podemos crear niveles moderados de daño muscular (es decir, baja carga externa, disminución de la ROM, bajos volúmenes de entrenamiento / cargas de volumen).

Ejemplo de solución – Maximizar el estrés metabólico para mantener un estímulo anabólico – utilizar una carga más baja, un rango de movimiento disminuido, un TUT alto, y/o períodos de recuperación interpuestos bajos.

 

Resumen de la biología celular en el entrenamiento – En la mayoría de las circunstancias nuestros pacientes no podrán usar 1 o 2 de estos mecanismos debido a lesiones o dolor, por lo que es mejor saber cómo maximizar el mecanismo que pueden usar para minimizar los efectos de la descarga (4-7).

 

REGLA 2: Conoce los objetivos de tu paciente y los ejercicios para lograrlos –

No destroces el principio de SAID.

Este debería ser el principio más obvio y es probablemente el que la mayoría de los fisios hacen bien. Estamos altamente capacitados para analizar tareas físicas y elegir los ejercicios adecuados para ayudar a nuestros pacientes a lograrlo.

Sin embargo, la especificidad se refiere a la persona, no sólo a las tareas. Como describe Ben Cormack, nuestro análisis del paciente y de los rasgos con los que requiere ayuda (por ejemplo, resistencia, adherencia, kinesiofobia, exposición gradual, etc.) también debería guiar nuestra prescripción de ejercicios (1,2). A veces los pacientes necesitan exponerse a momentos difíciles en el ejercicio para desarrollar una resistencia psicológica. En ocasiones necesitan que el ejercicio sea fluido, melódico y relajante, ya que ya están corriendo en modo de alto estrés. Usar el ejercicio / movimiento para facilitar esto es algo en lo que todos debemos pensar (8,9).

Donde veo que los fisioterapeutas y estudiantes luchan más en el razonamiento clínico en torno al principio SAID, es cómo entrenar eficazmente en torno a una lesión.

Ejemplo de problema – ¿Cómo podemos seguir entrenando al atleta que tiene problemas con ejercicios dominantes de rodilla, con cargas lo suficientemente altas como para protegerlo de una lesión mayor?
Si fallamos aquí al enfocarnos SOLAMENTE en la rehabilitación de bajo nivel, a menudo conduciríamos al atleta al desacondicionamiento sistémico. Dando como resultado a un mayor riesgo de lesiones posteriores al volver al deporte o a períodos más prolongados en rehabilitación.

Ejemplo de solución – Encuentra el ejercicio más específico del espectro de ejercicios para las extremidades inferiores que aún pueda realizar con cargas externas, relativamente altas para mantener la tolerancia del esfuerzo en el tejido local, así como la respuesta de carga de entrenamiento sistémica total. Recuerda que hay muchas formas de variar un ejercicio para adaptarlo al paciente, al igual que hay varios ejercicios para lograr cualquier objetivo. No hay una sola manera correcta de hacer sentadillas o peso muerto. Encuentra soluciones, no problemas. Es nuestro trabajo eliminar las barreras encontrando la técnica que mejor se adapte al paciente en su contexto cuando sea posible, no lo contrario.

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REGLA 3: Conoce las preferencias personales de tu paciente

Podría decirse que no hay una regla más importante aquí. Puedes saber todo lo anterior y haber realizado un análisis de necesidades asombroso del contexto de tu paciente; pero sin la participación del paciente, no funcionará.

Ben afirma en su podcast que “decir que el ejercicio funciona o no funciona es como decir que la comida funciona o no funciona” – es una afirmación confusa. La comida sólo funciona si la persona la come y el ejercicio sólo funciona si la persona realmente lo hace.

Me gusta usar la famosa lista de control de Why Zebra’s Don’t Get Ulcers, de 4 puntos para maximizar el éxito de mi prescripción de ejercicio (9).

La gente quiere:

1 – Cierto nivel de control / autonomía:

  • Gustos, disgustos, capacidad de “sentir” el movimiento, niveles de tolerancia, ejercicios prescritos y dictados vs. descritos y colaborados.

2- Un sentido de pertenencia:

  • Un viaje compartido centrado en el paciente vs. ir solo.

3- Un cierto sentido de previsibilidad:

  • Pronóstico aproximado, qué pasa al hacer la intervención, qué pasa si no la hacen, niveles de dolor aceptables, barómetros para la mejora, progresiones y regresiones.

4- Una salida al estrés de la vida:

  • El programa debe encajar en la vida del paciente, no añadir un estrés indebido.

 

Para resumir, aquí están mis 3 reglas absolutas respecto a la prescripción de ejercicios:

1 – Conocer los impactos biológicos que tiene el ejercicio y cómo se adapta el cuerpo en respuesta.

2 – Conozca los objetivos de su paciente y su prescripción de ejercicios.

Y LO MÁS IMPORTANTE

3 – Conocer las preferencias personales de la persona que está delante de ti.

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