Desentrañar la complejidad: Guía para la evaluación vestibular

El mareo es la queja más frecuente de las personas mayores de 75 años que acuden al médico de cabecera (1). Todo esto está muy bien, ya que los médicos de cabecera están bien equipados para detectar las múltiples causas de los mareos, desde los efectos secundarios de los fármacos hasta enfermedades cardiacas graves. Como fisioterapeutas, cuando se nos presenta un caso de mareo como médico de cabecera, puede ser un poco complicado: tenemos que averiguar si es algo que podemos tratar o si tenemos que derivar al paciente, y si creemos que somos la persona adecuada para tratarlo, ¿qué tratamiento seguimos? Aquellos de nosotros que no vemos mareos vestibulares de forma rutinaria en la clínica, a menudo pensamos: «Tengo que hacer otro repaso vestibular» cuando se nos presenta un caso vestibular extraño, ¡especialmente si no es sólo vértigo posicional paroxístico benigno (BPPV)! Así que sin más preámbulos, aquí está una nueva inyección de información de evaluación vestibular en la Clase Magistral de Disfunción Vestibular de Vanessa Simpson.

Si quieres mejorar tu juego y aprender cómo los fisioterapeutas expertos evalúan y tratan la disfunción vestibular, mira la Clase Magistral completa de Vanessa AQUÍ.

Evaluación subjetiva

Todo es cuestión de preguntar. Obviamente, como siempre, incluya su línea habitual de interrogatorio como lo haría con cualquier paciente nuevo (en particular, tomando nota de los antecedentes médicos, por ejemplo, cardíacos). El interrogatorio subjetivo es fundamental para comprender bien los síntomas del paciente; curiosamente, Vanessa señala la importancia del interrogatorio subjetivo para identificar una posible insuficiencia vertebrobasilar (VBI), debido a la escasa especificidad y sensibilidad de las pruebas objetivas de VBI. Estas son algunas de las preguntas específicas que Vanessa plantea en su clase magistral:

• ¿Qué entiende por mareo? (es decir, ¿un verdadero giro en la habitación, mareo o como si fueran a desmayarse?)
• ¿Cuándo empezó?
• 5 D’s – mareo Y diploplia, disfagia, disartria, ataques de gota
• ¿Cuánto duran los síntomas? (El BPPV es breve)
• ¿Con qué frecuencia se produce?
• ¿Qué lo desencadena? (por ejemplo, ¿relacionado con el movimiento?)
• ¿Experimentan cambios en su equilibrio?
• ¿Les afecta la oscuridad o los desniveles del terreno?
• ¿Experimenta oscilopsia (cuando los objetos inmóviles parecen saltar/vibrar)?
• ¿Sufren nuevos dolores de cabeza?
• ¿Experimenta sensibilidad al movimiento? ¿Tiene antecedentes de sensibilidad al movimiento?
• ¿Están experimentando algún cambio en la visión o la audición?
• ¿Cómo afectan los síntomas a su participación en la actividad?
• ¿Qué medicamentos toman o han tomado recientemente?

Evaluación objetiva

Con una evaluación subjetiva exhaustiva a sus espaldas, (con suerte) tendrá más pistas sobre lo que puede estar pasando y podrá priorizar sus evaluaciones objetivas en consecuencia. A continuación encontrará una lista de evaluaciones que Vanessa utiliza habitualmente:

• Frecuencia cardiaca/presión arterial
• Pruebas de fuerza, sensibilidad, coordinación y habla
• Evaluación oculomotora
• Impulso cefálico, nistagmo, prueba de inclinación (HINTS)*.
• Pruebas posicionales (por ejemplo, Dix-Hallpike)
• Prueba de impulso cefálico
• Agudeza visual dinámica
• Evaluaciones del equilibrio y de la marcha funcional

*Según los informes, el examen HINTS tiene una alta sensibilidad y especificidad para detectar la presencia de una causa central de vértigo, y es más sensible que la MRI precoz para detectar un ictus (2).

Para conocer en profundidad cómo realizan estas pruebas los expertos, vea la Clase Magistral completa de Vannessa También nos ofrece una gran perspectiva para diferenciar entre problemas vestibulares centrales y periféricos:

Central

• Nistagmo más probable: cambiante de dirección, aumentado con la fijación, vertical o rotacional puro, vertical si se provoca después de sacudir la cabeza.
• Persecución suave y sacada probablemente anormal
• Otros síntomas neurológicos comunes (5 D’s), pero no siempre
• Desequilibrio grave
• Moderate nausea
• Pérdida de audición rara
• Es muy poco probable que sufra vértigo verdadero (es más probable que se maree).

Periférico

• Nistagmo más probable: dirección fija, presente con fijación retirada, sigue la ley de Alexander, provocado tras sacudida de cabeza.
• Persecución suave y sacada normal/adecuada a la edad
• Reflejo vestíbulo-ocular (VOR) anormal
• Desequilibrio leve
• Náuseas intensas
• Posible pérdida de audición
• Más probabilidades de sufrir vértigo verdadero

Disfunción vestibular periférica

Bien, profundicemos en esos problemas vestibulares periféricos. La disfunción vestibular periférica está presente en aproximadamente el 40% de los pacientes mareados (3), y se caracteriza por daños en el sistema vestibular o de equilibrio del oído interno que dan lugar a una hipofunción vestibular de uno o ambos lados.

Evaluación objetiva de la pérdida vestibular periférica

• Evaluación oculomotora
• Pruebas posicionales (puede haber BPPV además de pérdida vestibular)
• Pruebas de impulsos cefálicos
• Pruebas dinámicas de agudeza visual
• Prueba de nistagmo con sacudida de cabeza
• Prueba clínica de interacción sensorial del equilibrio (CTSIB)
• Pruebas funcionales de la marcha

Disfunción/pérdida vestibular unilateral

Causas: neuritis vestibular, laberintitis, síndrome de Ramsay-Hunt, neuroma acústico, enfermedad de Meniere, traumatismo craneoencefálico (TBI), degeneración asociada a la edad.

Signos y síntomas agudos:

• Vértigo
• Náuseas
• Inestabilidad
• Puede persistir durante unos días
• Puede persistir con los ojos cerrados
• Prueba de impulso positivo de la cabeza hacia un lado
• Nistagmo horizontal hacia el oído no afectado

Signos y síntomas subagudos (el cerebro empieza a compensar):

• Mareo/espacio/desorientación en lugar de vértigo
• El nistagmo se reduce
• Visión borrosa al mover rápidamente la cabeza

Disfunción/pérdida vestibular bilateral

Causas: uso de gentamicina (antibiótico), idiopática, neuritis secuencial (un lado afectado y luego el otro), meningitis, TBI, degeneración relacionada con la edad.

Signos y síntomas:

• Ausencia de vértigo o nistagmo (si la pérdida es total, ya que no hay señales asimétricas)
• Oscilopsia
• Muy inestable
• Mareado
• Prueba de impulso cefálico positiva bilateral (debido a la pérdida del VOR)

Conclusión

Aquí tiene un resumen de la evaluación y diferenciación entre problemas vestibulares centrales y periféricos. Recuerde que lo más importante es obtener una historia clínica subjetiva exhaustiva de los mareos del paciente para orientar la toma de decisiones. Espero que todos los fisioterapeutas musculoesqueléticos se sientan más seguros la próxima vez que un paciente con mareos no cervicogénicos acuda a su consulta.

Los problemas vestibulares pueden ser un asunto peliagudo, aprende los entresijos de cómo la experta fisioterapeuta Vanessa Simpson evalúa y trata la disfunción vestibular en su Clase Magistral, mírala AQUÍ.