Diagn贸stico diferencial del dolor de cadera

9 minutos. Publicado en Cadera/ingle
Escrito por Dr Joanne Kemp info

El dolor de cadera es complicado, con muchas fuentes de dolor posibles y a veces superpuestas que hacen que el diagn贸stico sea un reto (1,2). Los adultos m谩s j贸venes (de 18 a 50 a帽os) pueden haber tenido dolor de cadera durante meses o a帽os en el momento de la evaluaci贸n (3), lo que hace a煤n m谩s dif铆cil para los cl铆nicos saber por d贸nde empezar. Este blog proporcionar谩 una gu铆a para que los fisioterapeutas realicen una evaluaci贸n basada en la evidencia para el diagn贸stico del origen del dolor de cadera en adultos j贸venes.

Para una mirada m谩s profunda sobre la evaluaci贸n y el tratamiento del dolor de cadera, te sugiero revisar mi Clase Magistral sobre el S铆ndrome de choque Femoroacetabular (FAIS).

Tres acuerdos de consenso recientes han proporcionado consejos claros sobre c贸mo clasificar el dolor de cadera o inguinal. Estos acuerdos proporcionan a los cl铆nicos un marco sencillo que puede utilizarse para guiar el proceso de evaluaci贸n. El acuerdo de Doha (1) describi贸 cinco entidades cl铆nicas sin bandera roja que causan dolor inguinal:

  1. Relacionado con los aductores
  2. Relacionado con el pubis
  3. Relacionado con los flexores de la cadera
  4. Relacionado con la ingle
  5. Relacionado con la cadera

El acuerdo de Zurich (2) describi贸 entonces que el dolor relacionado con la cadera ten铆a tres fuentes probables: 1. S铆ndrome de pinzamiento femoroacetabular (FAI); 2. Displasia acetabular/inestabilidad de la cadera; y 3. Otras fuentes de dolor sin forma 贸sea anormal (por ejemplo, desgarros del cart铆lago o del labrum). El acuerdo de Warwick sobre el s铆ndrome FAI establec铆a que el diagn贸stico del s铆ndrome FAI requer铆a la presencia de s铆ntomas, signos y hallazgos de imagen positivos.

Este blog se ha elaborado a partir de dos excelentes recursos (4,5), pero no aborda el uso del diagn贸stico por imagen. Sin embargo, hay varias publicaciones recientes que ofrecen una excelente visi贸n general del diagn贸stico por imagen y el dolor de cadera (2,6,7).

La evaluaci贸n basada en la evidencia consta de cuatro partes:

 

Parte 1: Evaluaci贸n subjetiva

Lo que sigue no es una evaluaci贸n exhaustiva, pero dar谩 al cl铆nico alguna orientaci贸n sobre los componentes clave espec铆ficos de los adultos j贸venes que presentan dolor de cadera e ingle:

  • La edad es importante, ya que la pelvis masculina no alcanza la madurez esquel茅tica hasta, a menudo, despu茅s de los 25 a帽os, lo que significa que la apofisitis p茅lvica es frecuente en los hombres m谩s j贸venes. La artrosis de cadera tambi茅n debe considerarse en personas mayores de 35 a帽os.
  • Hay que hablar del tipo de deporte que se practica, ya que los deportes de patada y los que implican un cambio de direcci贸n suelen causar dolor relacionado con la cadera y los aductores o el pubis; mientras que las carreras de larga distancia, la gimnasia y la danza pueden asociarse a fracturas por estr茅s.
  • La gesti贸n de la carga tambi茅n es importante, especialmente en el caso de las lesiones recurrentes, o cuando es posible que se produzcan lesiones 贸seas por estr茅s.
  • El historial deportivo de los adolescentes durante los a帽os de r谩pido crecimiento puede proporcionar informaci贸n sobre la probabilidad de padecer el s铆ndrome FAI de tipo leva, ya que el desarrollo de la morfolog铆a de la leva se asocia a cargas elevadas, especialmente en rotaci贸n.
  • Una fuerte historia familiar de dolor de cadera se asocia con un mayor riesgo de morfolog铆a de leva y tambi茅n con una posible osteoartritis de cadera.
  • Las lesiones o el dolor en la cadera durante la infancia pueden sugerir una historia de displasia de cadera o deslizamiento de la ep铆fisis femoral superior y deben ser exploradas.
  • El dolor en reposo y por la noche podr铆a indicar una sinovitis (inflamaci贸n dentro de la articulaci贸n de la cadera), que suele observarse en pacientes a los que se les practica una artroscopia de cadera.
  • La reducci贸n de la capacidad de sentarse durante largos periodos de tiempo se observa con frecuencia en el s铆ndrome FAI y en la artrosis de cadera.
  • La presencia de s铆ntomas mec谩nicos con dolor, como chasquidos y bloqueos, puede sugerir lesiones labrales.
  • El dolor en la torsi贸n, especialmente si aparece de forma repentina, puede indicar lesiones del labrum, del cart铆lago o del ligamento teres.
  • La localizaci贸n del dolor puede ayudar en gran medida a diagnosticar la entidad cl铆nica en cuesti贸n.

imagen

Localizaci贸n del dolor y posibles fuentes de dolor, seg煤n el acuerdo de Doha de entidades cl铆nicas (1)

 

Parte 2: Detecci贸n de banderas rojas

La detecci贸n de banderas rojas es fundamental para las personas con dolor de cadera. Permanece atento a:

  • Antecedentes de c谩ncer: los c谩nceres de pr贸stata, de mama y ginecol贸gicos pueden hacer met谩stasis en la cadera.
  • En las mujeres, las causas ginecol贸gicas del dolor pueden experimentarse en la regi贸n de la cadera y la ingle, por lo que siempre hay que preguntar sobre el ciclo menstrual y los antecedentes de problemas ginecol贸gicos.
  • Una p茅rdida de peso inexplicable puede indicar la existencia de un c谩ncer.
  • El ardor al orinar puede sugerir infecciones del tracto urinario.
  • Los cambios en los h谩bitos intestinales pueden indicar un c谩ncer de intestino u otra enfermedad intestinal.
  • El abuso del alcohol puede predisponer a la necrosis avascular (AVN).
  • La exposici贸n a los corticoesteroides puede exponer a las personas a la AVN y a las fracturas por estr茅s.
  • El dolor agudo con fiebre puede indicar una infecci贸n intraarticular.

 

Parte 3: Descartar la columna lumbar y la pelvis

La columna lumbar y la pelvis pueden remitir a menudo el dolor a la regi贸n de la cadera y la ingle. Los siguientes signos pueden ayudar a descartar la columna lumbar y la pelvis como fuente de dolor:

  • Caminar con una cojera sugiere que el dolor es siete veces m谩s probable que est茅 relacionado con la cadera que con la columna vertebral.
  • El dolor en la ingle/cadera anterior sugiere que el dolor es siete veces m谩s probable que est茅 relacionado con la cadera que con la columna vertebral.
  • La reducci贸n del ROM de la cadera sugiere que es 14 veces m谩s probable que el dolor est茅 relacionado con la cadera que con la columna vertebral.
  • La ausencia de cambios en los s铆ntomas con movimientos lumbares repetidos tiene una sensibilidad del 92% para descartar la columna lumbar como fuente de dolor.
  • El test de extensi贸n/rotaci贸n negativo de la columna lumbar tiene una sensibilidad del 100% para descartar la columna lumbar.
  • El test de elevaci贸n de la pierna (SLR) negativo tiene una sensibilidad del 97% para descartar la columna lumbar.
  • El slump test tiene una sensibilidad del 87% para descartar la columna lumbar.

 

Parte 4: Uso de la evaluaci贸n objetiva para ayudar al diagn贸stico

Los componentes de una evaluaci贸n objetiva y las im谩genes pueden ayudar al fisioterapeuta a llegar a un diagn贸stico, pero no pueden hacerlo de forma aislada. Los dos componentes del examen objetivo que m谩s ayudan al diagn贸stico son la palpaci贸n y los tests diagn贸sticos (especiales).

Palpaci贸n

  • Al igual que la localizaci贸n del dolor, la palpaci贸n de las estructuras potencialmente implicadas puede ayudar al diagn贸stico. La palpaci贸n puede ayudar a determinar si los s铆ntomas est谩n relacionados con los aductores, el pubis, la ingle o el iliopsoas.

Tests diagn贸sticos (pruebas especiales)

  • La mayor铆a de los tests diagn贸sticos ayudan m谩s a descartar un diagn贸stico espec铆fico (la mayor铆a de los tests tienen una alta sensibilidad, lo que significa que es poco probable obtener falsos negativos) que a descartar una enfermedad (la mayor铆a de los tests tienen poca especificidad, lo que significa que es muy probable obtener falsos positivos).
  • El test de flexi贸n-aducci贸n-rotaci贸n interna (FADIR) tiene una alta sensibilidad (94-99%) y una baja especificidad (5-25%) (2,4,8). Esto significa que un test de FADIR negativo debe utilizarse 煤nicamente para descartar la articulaci贸n de la cadera como posible fuente de dolor (nota: un test negativo significa que el test NO reproduce el dolor conocido del paciente). Un test positivo no ayuda al diagn贸stico.
  • Del mismo modo, el test de sobrepresi贸n de flexi贸n-rotaci贸n interna (sobrepresi贸n de la rotaci贸n interna a 90掳 de flexi贸n) tiene una alta sensibilidad (70-98%) y una baja especificidad (8-43%) (2,4,8). Este test debe utilizarse de la misma manera que el test de FADIR, en el que un test negativo puede ayudar a confirmar que la cadera no es la fuente del dolor.
  • El tests de flexi贸n-abducci贸n-rotaci贸n externa (FABER), utilizado habitualmente, tiene una sensibilidad y especificidad pobres, por lo que no debe utilizarse para diagnosticar el origen del dolor de cadera.
  • El test de compresi贸n de los aductores tiene una alta especificidad (91%) y una escasa sensibilidad (43%), lo que significa que una prueba positiva puede ayudar a confirmar la presencia de dolor inguinal relacionado con los aductores.

El diagn贸stico por imagen tambi茅n es una pieza importante del rompecabezas a la hora de diagnosticar el dolor de cadera. Para obtener m谩s informaci贸n sobre la evaluaci贸n de las im谩genes en aquellos con dolor de cadera, incluyendo los rayos X, y la resonancia magn茅tica (MRI), echa un vistazo a mi Clase Magistral sobre el s铆ndrome de pinzamiento femoroacetabular (FAIS).

Esperamos que este blog te haya proporcionado algunas ideas 煤tiles sobre c贸mo diagnosticar el dolor de cadera en adultos j贸venes, lo que te permitir谩 tener m谩s confianza y precisi贸n en tu evaluaci贸n cl铆nica.

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