Diagnóstico diferencial del dolor de cadera

El dolor de cadera es complicado, con muchas fuentes de dolor posibles y a veces superpuestas que hacen que el diagnóstico sea un reto (1,2). Los adultos más jóvenes (de 18 a 50 años) pueden haber tenido dolor de cadera durante meses o años en el momento de la evaluación (3), lo que hace aún más difícil para los clínicos saber por dónde empezar. Este blog proporcionará una guía para que los fisioterapeutas realicen una evaluación basada en la evidencia para el diagnóstico del origen del dolor de cadera en adultos jóvenes.

Para una mirada más profunda sobre la evaluación y el tratamiento del dolor de cadera, te sugiero revisar mi Clase Magistral sobre el Síndrome de choque Femoroacetabular (FAIS).

Tres acuerdos de consenso recientes han proporcionado consejos claros sobre cómo clasificar el dolor de cadera o inguinal. Estos acuerdos proporcionan a los clínicos un marco sencillo que puede utilizarse para guiar el proceso de evaluación. El acuerdo de Doha (1) describió cinco entidades clínicas sin bandera roja que causan dolor inguinal:

1. Relacionado con los aductores
2. Relacionado con el pubis
3. Relacionado con los flexores de la cadera
4. Relacionado con la ingle
5. Relacionado con la cadera

El acuerdo de Zurich (2) describió entonces que el dolor relacionado con la cadera tenía tres fuentes probables: 1. Síndrome de pinzamiento femoroacetabular (FAI); 2. Displasia acetabular/inestabilidad de la cadera; y 3. Otras fuentes de dolor sin forma ósea anormal (por ejemplo, desgarros del cartílago o del labrum). El acuerdo de Warwick sobre el síndrome FAI establecía que el diagnóstico del síndrome FAI requería la presencia de síntomas, signos y hallazgos de imagen positivos.

Este blog se ha elaborado a partir de dos excelentes recursos (4,5), pero no aborda el uso del diagnóstico por imagen. Sin embargo, hay varias publicaciones recientes que ofrecen una excelente visión general del diagnóstico por imagen y el dolor de cadera (2,6,7).

La evaluación basada en la evidencia consta de cuatro partes:

Parte 1: Evaluación subjetiva

Lo que sigue no es una evaluación exhaustiva, pero dará al clínico alguna orientación sobre los componentes clave específicos de los adultos jóvenes que presentan dolor de cadera e ingle:

• La edad es importante, ya que la pelvis masculina no alcanza la madurez esquelética hasta, a menudo, después de los 25 años, lo que significa que la apofisitis pélvica es frecuente en los hombres más jóvenes. La artrosis de cadera también debe considerarse en personas mayores de 35 años.
• Hay que hablar del tipo de deporte que se practica, ya que los deportes de patada y los que implican un cambio de dirección suelen causar dolor relacionado con la cadera y los aductores o el pubis; mientras que las carreras de larga distancia, la gimnasia y la danza pueden asociarse a fracturas por estrés.
• La gestión de la carga también es importante, especialmente en el caso de las lesiones recurrentes, o cuando es posible que se produzcan lesiones óseas por estrés.
• El historial deportivo de los adolescentes durante los años de rápido crecimiento puede proporcionar información sobre la probabilidad de padecer el síndrome FAI de tipo leva, ya que el desarrollo de la morfología de la leva se asocia a cargas elevadas, especialmente en rotación.
• Una fuerte historia familiar de dolor de cadera se asocia con un mayor riesgo de morfología de leva y también con una posible osteoartritis de cadera.
• Las lesiones o el dolor en la cadera durante la infancia pueden sugerir una historia de displasia de cadera o deslizamiento de la epífisis femoral superior y deben ser exploradas.
• El dolor en reposo y por la noche podría indicar una sinovitis (inflamación dentro de la articulación de la cadera), que suele observarse en pacientes a los que se les practica una artroscopia de cadera.
• La reducción de la capacidad de sentarse durante largos periodos de tiempo se observa con frecuencia en el síndrome FAI y en la artrosis de cadera.
• La presencia de síntomas mecánicos con dolor, como chasquidos y bloqueos, puede sugerir lesiones labrales.
• El dolor en la torsión, especialmente si aparece de forma repentina, puede indicar lesiones del labrum, del cartílago o del ligamento teres.
• La localización del dolor puede ayudar en gran medida a diagnosticar la entidad clínica en cuestión.

Localización del dolor y posibles fuentes de dolor, según el acuerdo de Doha de entidades clínicas (1)

Parte 2: Detección de banderas rojas

La detección de banderas rojas es fundamental para las personas con dolor de cadera. Permanece atento a:

• Antecedentes de cáncer: los cánceres de próstata, de mama y ginecológicos pueden hacer metástasis en la cadera.
• En las mujeres, las causas ginecológicas del dolor pueden experimentarse en la región de la cadera y la ingle, por lo que siempre hay que preguntar sobre el ciclo menstrual y los antecedentes de problemas ginecológicos.
• Una pérdida de peso inexplicable puede indicar la existencia de un cáncer.
• El ardor al orinar puede sugerir infecciones del tracto urinario.
• Los cambios en los hábitos intestinales pueden indicar un cáncer de intestino u otra enfermedad intestinal.
• El abuso del alcohol puede predisponer a la necrosis avascular (AVN).
• La exposición a los corticoesteroides puede exponer a las personas a la AVN y a las fracturas por estrés.
• El dolor agudo con fiebre puede indicar una infección intraarticular.

Parte 3: Descartar la columna lumbar y la pelvis

La columna lumbar y la pelvis pueden remitir a menudo el dolor a la región de la cadera y la ingle. Los siguientes signos pueden ayudar a descartar la columna lumbar y la pelvis como fuente de dolor:

• Caminar con una cojera sugiere que el dolor es siete veces más probable que esté relacionado con la cadera que con la columna vertebral.
• El dolor en la ingle/cadera anterior sugiere que el dolor es siete veces más probable que esté relacionado con la cadera que con la columna vertebral.
• La reducción del ROM de la cadera sugiere que es 14 veces más probable que el dolor esté relacionado con la cadera que con la columna vertebral.
• La ausencia de cambios en los síntomas con movimientos lumbares repetidos tiene una sensibilidad del 92% para descartar la columna lumbar como fuente de dolor.
• El test de extensión/rotación negativo de la columna lumbar tiene una sensibilidad del 100% para descartar la columna lumbar.
• El test de elevación de la pierna (SLR) negativo tiene una sensibilidad del 97% para descartar la columna lumbar.
• El slump test tiene una sensibilidad del 87% para descartar la columna lumbar.

Parte 4: Uso de la evaluación objetiva para ayudar al diagnóstico

Los componentes de una evaluación objetiva y las imágenes pueden ayudar al fisioterapeuta a llegar a un diagnóstico, pero no pueden hacerlo de forma aislada. Los dos componentes del examen objetivo que más ayudan al diagnóstico son la palpación y los tests diagnósticos (especiales).

Palpación

• Al igual que la localización del dolor, la palpación de las estructuras potencialmente implicadas puede ayudar al diagnóstico. La palpación puede ayudar a determinar si los síntomas están relacionados con los aductores, el pubis, la ingle o el iliopsoas.

Tests diagnósticos (pruebas especiales)

• La mayoría de los tests diagnósticos ayudan más a descartar un diagnóstico específico (la mayoría de los tests tienen una alta sensibilidad, lo que significa que es poco probable obtener falsos negativos) que a descartar una enfermedad (la mayoría de los tests tienen poca especificidad, lo que significa que es muy probable obtener falsos positivos).
• El test de flexión-aducción-rotación interna (FADIR) tiene una alta sensibilidad (94-99%) y una baja especificidad (5-25%) (2,4,8). Esto significa que un test de FADIR negativo debe utilizarse únicamente para descartar la articulación de la cadera como posible fuente de dolor (nota: un test negativo significa que el test NO reproduce el dolor conocido del paciente). Un test positivo no ayuda al diagnóstico.
• Del mismo modo, el test de sobrepresión de flexión-rotación interna (sobrepresión de la rotación interna a 90° de flexión) tiene una alta sensibilidad (70-98%) y una baja especificidad (8-43%) (2,4,8). Este test debe utilizarse de la misma manera que el test de FADIR, en el que un test negativo puede ayudar a confirmar que la cadera no es la fuente del dolor.
• El tests de flexión-abducción-rotación externa (FABER), utilizado habitualmente, tiene una sensibilidad y especificidad pobres, por lo que no debe utilizarse para diagnosticar el origen del dolor de cadera.
• El test de compresión de los aductores tiene una alta especificidad (91%) y una escasa sensibilidad (43%), lo que significa que una prueba positiva puede ayudar a confirmar la presencia de dolor inguinal relacionado con los aductores.

El diagnóstico por imagen también es una pieza importante del rompecabezas a la hora de diagnosticar el dolor de cadera. Para obtener más información sobre la evaluación de las imágenes en aquellos con dolor de cadera, incluyendo los rayos X, y la resonancia magnética (MRI), echa un vistazo a mi Clase Magistral sobre el síndrome de pinzamiento femoroacetabular (FAIS).

Esperamos que este blog te haya proporcionado algunas ideas útiles sobre cómo diagnosticar el dolor de cadera en adultos jóvenes, lo que te permitirá tener más confianza y precisión en tu evaluación clínica.