Dominando el tratamiento del dolor lumbar persistente: estrategias expertas reveladas

El dolor lumbar persistente es una causa común de pérdida de función y puede ser complicado de tratar para los fisioterapeutas. Aquí, nos referimos al dolor de espalda que persiste durante más de tres meses y es no específico (es decir, carece de una causa patoanatómica clara). Después de una evaluación exhaustiva (¡consulta este blog sobre evaluación del dolor lumbar persistente!) deberíamos tener una imagen completa de los factores que influyen en el dolor de nuestro paciente y qué actividades funcionales necesitamos trabajar. Nuestro enfoque de manejo se centra en hacer progresar a los pacientes hacia sus actividades deseadas a través de experimentos conductuales, educación y el desarrollo de un programa domiciliario para que todo se mantenga. La implementación de este plan debe ser individualizada para cada paciente, tomando en consideración su presentación, creencias y expectativas. En este blog, recorreremos las excelentes clases prácticas del Dr. Kevin Wernli sobre el manejo del dolor lumbar persistente.

Si deseas ver exactamente cómo el experto fisioterapeuta Dr. Kevin Wenli trata el dolor lumbar persistente, puedes ver su clase práctica al completo aquí. Con las clases prácticas, puedes ser como una mosca en la pared y ver exactamente cómo los mejores expertos evalúan y tratan condiciones específicas – para que puedas convertirte en un mejor clínico, más rápido. Aprende más aquí.

Enfoques para el reentrenamiento

Para reentrenar cualquier actividad funcional o postura, es útil utilizar varios enfoques, como:

• Destacar comportamientos: aumentar la conciencia de los pacientes sobre comportamientos que pueden estar contribuyendo a su dolor, como el excesivo bloqueo del tronco. La mayoría de estos provienen de nuestro examen inicial, sin embargo, probablemente descubriremos más a medida que observamos al paciente en la clínica.
• Experimentos conductuales: modificar movimientos/posturas, y luego obtener retroalimentación del paciente sobre cómo dichas modificaciones cambian su dolor.
• Deconstrucción: descomponer movimientos a un rango de movimiento más pequeño, una posición de carga espinal disminuida, y/o una posición inicial no dolorosa.
• Repetición: practicar movimientos/posturas que son menos dolorosos, para reforzar la experiencia de movimiento cómodo.
• Exposición gradual: aumentar gradualmente el rango de movimiento, carga, velocidad y/o variabilidad del movimiento según lo tolere el paciente.

En este blog, cubriremos intervenciones para las siguientes actividades funcionales:

• Sentarse y pasar de sentado a de pie
• Flexión hacia adelante
• Levantar objetos

Reentreno de sentarse y pasar de sentado a de pie

Sentarse

Para sentarse, primero queremos aumentar la conciencia del paciente sobre cualquier hábito aberrante que pueda estar contribuyendo a su dolor, como la respiración apical con excesivo bloqueo del tronco. Luego les indicaremos una posición diferente, como demuestra el Dr. Wernli en el siguiente video de sus clases prácticas:

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Es importante señalar que no estamos simplemente instruyendo a los pacientes a sentarse de manera diferente. Los llevamos a través de una experiencia diferente y les pedimos que contrasten cómo se siente la postura «nueva» en comparación con su postura «antigua». Este aprendizaje experiencial es bastante poderoso y se adhiere mejor que simplemente dar consejos.

Después de que el paciente ha experimentado sentarse de una manera menos dolorosa, se abre la puerta para la educación sobre la postura al sentarse. Los pacientes a menudo experimentan disonancia cognitiva, porque la postura que realmente se siente bien puede no coincidir con las recomendaciones posturales comunes que han escuchado. Aquí podemos destacar que no existe una postura «ideal» para todas las personas y que la postura no se correlaciona constantemente con el dolor.

Pasar de sentado a de pie

Al igual que con sentarse, reentrenamos el paso de sentado a de pie aumentando primero la conciencia del paciente sobre hábitos de movimiento aberrantes, como tratar de mantener una posición erguida del tronco. Luego los animamos a moverse de una manera diferente. Un punto crucial es que hacemos que el paciente repita el paso de sentado a de pie para reforzar la experiencia de movimiento cómodo. Para muchos de estos pacientes, han experimentado cientos de dolorosos pasos de sentado a de pie con su forma «antigua» de moverse. En el entorno seguro de la clínica con un fisioterapeuta, pueden reescribir esa vía neural y experimentar el paso de sentado a de pie con menos dolor.

Reentreno de la flexión hacia adelante

Inclinarse hacia adelante es un movimiento funcional importante, pero a menudo bastante doloroso. Para reentrenarlo, utilizaremos un enfoque similar al de sentarse y pasar de sentado a de pie, sin embargo, a menudo tenemos que deconstruir este movimiento difícil y luego reconstruirlo. Esto puede ser durante una sola sesión o incluso múltiples sesiones.

Cuando la espalda de un paciente está altamente sensibilizada, podemos comenzar la flexión hacia adelante desde una posición de gancho en decúbito. A partir de ahí, los expondremos gradualmente a experiencias de movimiento más desafiantes, asegurándonos de que sus niveles de dolor sean tolerables y ayudándoles a regular la respuesta de su sistema nervioso simpático. Por ejemplo, un punto de partida puede ser simplemente visualizar la flexión hacia adelante. Luego podríamos progresar a ejercicios de rodilla al pecho, inclinaciones pélvicas posteriores y otros movimientos de flexión lumbar de baja carga. Una vez que la sensibilidad del paciente ha disminuido, podemos progresar a la flexión hacia adelante desde una posición sentada. Al igual que con la posición de gancho en decúbito, estamos exponiendo gradualmente al paciente a movimientos más desafiantes, asegurándonos de que sus niveles de dolor sean tolerables y que puedan regular su respuesta simpática. Mira el siguiente video de sus clases prácticas en el que el Dr. Wernli demuestra una progresión desde sentarse hasta la flexión hacia adelante:

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Reentreno de levantamiento

Abordamos los desafíos con caminar y levantar de la misma manera – destacamos movimientos aberrantes, les indicamos que se muevan de manera diferente, y luego contrastamos cómo se sienten los movimientos. Con movimientos como levantar, puede ser útil introducir variables como velocidad y una variedad de direcciones, para entrenar al cuerpo para las demandas del levantamiento en el mundo real. El Dr. Wernli demuestra cómo
modificar la técnica de levantamiento y progresar tales variables en el fragmento de sus clases prácticas a continuación:

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Programa domiciliario y progresión

Al final de la sesión, recapitulamos los factores específicos que desencadenan el dolor del paciente (por ejemplo, estrés, fatiga) y destacamos los experimentos de comportamiento del día. Esto se relaciona con la prescripción de un programa domiciliario que consiste en:

1. Un programa de hábitos: un plan para integrar «nuevas» formas de moverse en sus actividades diarias.
2. Un programa de ejercicios: un horario (generalmente diario) para realizar algunos ejercicios funcionalmente relevantes.
3. Un programa educativo: tareas sobre educación en ciencia del dolor, como videos o lecturas.

Al discutir el programa domiciliario, necesitamos trabajar con el paciente para ayudarles a integrar el plan en su rutina diaria. Una regla general es comenzar pequeño e introducir cambios gradualmente con el tiempo. Al concluir, asegúrate de discutir la progresión general y animar a los pacientes a compartir actividades a las que quieren volver. También necesitamos discutir las exacerbaciones. Debemos recordar a los pacientes que las exacerbaciones son normales y discutir un plan sobre cómo lidiar con ellas. El paciente debe salir de la clínica no habiendo simplemente «hecho algunos ejercicios en fisioterapia» sino con confianza en un plan para vivir una vida más plena, no limitada por el dolor de espalda.

Conclusión

El manejo del dolor lumbar persistente es un proceso fluido, que se centra en hacer progresar a los pacientes hacia sus actividades deseadas y un diálogo constante para involucrar al paciente durante todo el proceso. Reconstruimos la capacidad de un paciente a través de experimentos conductuales, educación y un programa domiciliario que los encuentra donde están y les da un plan sólido para avanzar.

Para ver exactamente cómo un fisioterapeuta experto trata el dolor lumbar persistente, consulta las clases prácticas completas del Dr. Wernli AQUÍ.