5 mitos sobre la ciática que debes conocer

Empecemos con un experimento mental.

Es enero de 2021. Eres un oficinista, sentado en un escritorio todo el día. El COVID-19 sigue por aquí con toda su fuerza, y has estado encerrado durante meses. Tus niveles de actividad física han caído en picado. Además, tienes el corazón destrozado por la abstinencia de lo único que te ha gustado de verdad: el gimnasio. En un estado de pánico y autodesprecio, te subes al carro del gimnasio en casa y te compras una barra y unos platos oxidados en Facebook Marketplace.

Es como la mañana de Navidad cuando llegan. Sacas la barra, te pones los nuevos platos y empiezas la sesión como acabaste la anterior. Estás en la décima serie de peso muerto y es entonces cuando ocurre. “BANG” – Los platos chocan entre sí mientras dejas caer la barra al suelo. Entonces te caes. Pura agonía. Dolor desde la mitad de tu glúteo derecho hasta tu tobillo derecho. No quieres moverte ni un centímetro. Incluso respirar duele. Piensas “¿necesito una ambulancia?”.

Te recompones y haces lo que haría cualquier persona sensata aficionada al ejercicio: llamas a tu fisioterapeuta. Tu amigo de polo blanco te escucha atentamente, empatiza con tu situación y te da el siguiente diagnóstico: “ciática”. Estás encantado. Ahora tienes un diagnóstico y te sientes validado. Sin embargo, tienes algunas preguntas, y el fisio resume la sesión con las 5 afirmaciones siguientes:

1. “La cirugía nunca es necesaria”.
2. “Esto mejorará”.
3. “Si no empiezas a moverte, no mejorarás”.
4. “El ejercicio secreto que debes hacer”.
5. “Ah, justo lo que sospechaba, es tu piriforme”.

Pero, ¿su bienintencionado amigo fisioterapeuta le ha proporcionado hechos o mitos? Analicemos cada punto y veamos qué dicen las pruebas.

1) “La cirugía nunca es necesaria”

La primera línea de tratamiento para el dolor radicular es el tratamiento conservador. Esto confirma nuestros prejuicios como fisioterapeutas, pero ¿cuándo no está indicado el tratamiento conservador? No todo el mundo necesita cirugía, pero una pequeña minoría puede necesitarla más de lo que necesita la fisioterapia. Por lo tanto, es vital que no pintemos a todos los pacientes con el pincel de la gestión conservadora y les neguemos la opción de derivación hacia adelante (si la necesitan). Por supuesto, en los casos de déficits neurológicos progresivos, síntomas persistentes y falta de respuesta a los tratamientos conservadores, se recomienda la derivación para una opinión quirúrgica (1).

Pero, ¿qué ocurre con alguien que sólo tiene dolor radicular sin pérdida de la función nerviosa? Al considerar quién debe ser tratado de forma conservadora u operatoria, debemos tener en cuenta las circunstancias del individuo. El dolor radicular puede causar un sufrimiento inmenso e ideación suicida (2). Si el paciente no mejora, ¿es posible que su tratamiento conservador esté prolongando innecesariamente su sufrimiento?

Revisiones sistemáticas recientes han demostrado que la cirugía proporciona una rápida disminución del dolor y la discapacidad a los 3 y 6 meses (3). Sin embargo, la fisioterapia y el tratamiento quirúrgico tienen resultados similares a largo plazo. Es comprensible que uno se pregunte “¿por qué optar por la cirugía a corto plazo si los resultados son los mismos a largo plazo?”. Esto se reduce a la toma de decisiones compartida, teniendo en cuenta las preferencias del paciente y si la reducción del dolor a corto plazo mediante una intervención quirúrgica es algo que desean (o necesitan). Entonces, ¿es justo decir que la cirugía nunca es necesaria? Esto es un mito.

2) “Mejorarás con el paso del tiempo”

Si eres fisioterapeuta, lo más probable es que te hayas metido en esta profesión para ayudar a la gente. Parte de esa ayuda consiste en ofrecer una atención compasiva y empatizar con la persona que tienes delante. No es de extrañar, por tanto, que cuando nos encontramos con personas que sufren dolor radicular intenso, hagamos cualquier cosa por infundirles esperanza y optimismo respecto a su recuperación. Pero, ¿en qué momento este entusiasmo se convierte en algo sin base empírica? En nuestro entusiasmo, podemos dar consejos pronósticos que no se ajustan a la evidencia.

Por desgracia, hay un subgrupo de personas con dolor radicular que pueden no mejorar por completo. Schmid et al. afirmaron que un tercio de los pacientes con ciática desarrollarán dolor persistente y discapacidad que durará entre 1 y 4 años (1). Esto no es un argumento para no proporcionar al paciente esperanza y optimismo. Por el contrario, se trata de proporcionar un consejo pronóstico preciso e informado por la evidencia. No sólo es más ético, sino que también puede ahorrarle un encuentro difícil cuando el paciente vuelva un año después, frustrado porque no ha mejorado según tu predicción.

Decir a todos los pacientes con dolor radicular que se recuperarán al 100% es un mito. También lo es culpar a la gente por no hacer lo suficiente.

3) “Si no empiezas a moverte, no mejorarás”

Es vital que no confundamos el tratamiento del dolor radicular agudo con otras afecciones como la lumbalgia inespecífica. Promover “el movimiento es la loción” es un gran consejo para algunas personas, pero para el dolor radicular agudo, el movimiento puede ser demasiado doloroso.

Los pacientes acuden a nosotros frustrados, vulnerables y a menudo agotados por el dolor. ¿Es justo que los fisioterapeutas aumentemos el agotamiento del paciente dándole una lista de cosas que hacer? ¿Hay evidencias que sugieran que hacer menos sería perjudicial para su recuperación?

Por eso defiendo el enfoque de “lo mejor es descansar” en el dolor radicular agudo. Es sensato saber cuándo no hay que hacer nada, y a veces el dolor radicular justifica un enfoque de reposo y relajación. Esto puede resultar contraintuitivo para los pacientes (y los fisioterapeutas), pero puede mejorar su recuperación y eliminar el sentimiento de culpa asociado al reposo. Anecdóticamente, algunos pacientes se sienten fortalecidos cuando un profesional de la salud les ha asegurado que los períodos de descanso pueden mejorar la recuperación.

Di Mattia et al. (2018) afirmaron que los períodos cortos de recuperación en cama como estrategia de tratamiento del dolor pueden no estar contraindicados debido a la falta de beneficios de otras opciones (4). Por lo tanto, decirle a la gente que no descanse es un mito. También lo es decirle a la gente que haga ejercicio para conseguir una vida sin dolor.

4) “Prueba este ejercicio”

Los periodos de descanso no significan que te estés rindiendo a una vida de inactividad física. Los pacientes lo saben y lo más probable es que hayan visitado al Dr. Google antes de verte. Si buscas “el mejor ejercicio para la ciática”, obtendrás 8 millones de resultados. No es de extrañar por ello que los pacientes estén confusos y frustrados cuando te visitan. Con todo el mundo afirmando tener todas las respuestas, ¿cómo respondes tu cuando te preguntan cuál es el mejor ejercicio?

Por desgracia, ¡no hay ninguno! El ejercicio específico no parece mostrar ningún beneficio añadido en comparación con la actividad física general (5). Esto no significa que no se pueda hacer nada para ayudar. Sólo significa que no es necesario periodizar siempre el protocolo de rehabilitación con series y repeticiones rígidas. En su lugar, abre una variedad de actividades potenciales que podrían ser beneficiosas. Tal vez, en lugar de prescribir un deslizamiento neural para tratar la mecanosensibilidad neural, se trabaja con el paciente para encontrar lo que es más significativo para él. Cuanto más significativa sea la actividad para el paciente, más probable será que se adhiera a ella a largo plazo.

Por el contrario, algunas personas querrán especificidad y estructura en su rehabilitación, y eso está muy bien. Una vez más, todo se reduce a las preferencias individuales del paciente y a proporcionar una narrativa basada en la evidencia en torno al tratamiento que se proporciona. Por lo tanto, la mejor forma de ejercicio es la que se realiza de forma sistemática. El “ejercicio específico para la ciática” es un mito. Pasemos ahora a nuestro quinto y último punto.

5) “Ah, justo lo que sospechaba, es tu músculo piramidal”

Lo hemos oído antes: “El piramidal está atrapando el nervio ciático”, “tienes el piriforme tenso» o (mi favorito) “tus glúteos son demasiado grandes y están presionando el nervio”. Durante décadas se ha culpado al piramidal, pero en los últimos años ha sido sustituido por el síndrome del glúteo profundo. Se trata de un término genérico para el dolor en la parte posterior de la cadera y ha ganado popularidad porque no afecta a ninguna estructura específica. Sin embargo, en las redes sociales abundan los debates sobre su infradiagnóstico o sobrediagnóstico.

Parte del problema es que no existen criterios diagnósticos estrictos para el síndrome del piramidal o el síndrome del glúteo profundo (6). Sin embargo, evidencias recientes sugieren que las características más consistentes incluyen dolor unilateral en las nalgas, dolor con la sedestación prolongada, aumento de la mecanosensibilidad y dolor a la palpación sobre la escotadura ciática mayor. Por desgracia, estos también son síntomas clásicos de una patología de la raíz nerviosa lumbar. Que se sienta en el glúteo no significa que el origen del problema sea el glúteo. Puede ser más plausible que simplemente se refiera desde la columna lumbar (7).

¿Significa eso que todos los diagnósticos de síndrome del piramidal son un mito? Creo que es ciertamente posible que algo en el espacio glúteo profundo pueda comprimir el nervio ciático, pero probablemente no en la medida en que se ha diagnosticado. Si quieres entrar en los detalles del síndrome del glúteo profundo, consulta el subapartado de Tom Jesson para obtener una valoración excelente y equilibrada de las pruebas.

Conclusión

Si estos mitos te han parecido interesantes y quieres profundizar en la ciencia que hay detrás del dolor radicular, te recomiendo encarecidamente que le eches un vistazo a la clase magistral Evaluación y tratamiento del dolor radicular. No fue hasta que visualicé esta clase que me mantuve actualizado sobre la ciática, las hernias discales y el dolor radicular.