Fractura vertebral por compresión – Guía completa

Las fracturas vertebrales por compresión (VCFs) son las fracturas osteoporóticas por fragilidad más frecuentes. Su incidencia en el Reino Unido es de 120.000 al año (1). Las VCFs se consideran una patología de bandera roja de la columna vertebral debido a las consecuencias devastadoras (aunque poco frecuentes) que pueden tener para la salud del paciente (2). Es probable que su prevalencia real esté infravalorada, ya que hasta un 75% permanecen asintomáticos, pero es probable que aumente debido al envejecimiento de la población, ya que un tercio de las mujeres y un 20% de los hombres mayores de 50 años sufren una fractura osteoporótica a lo largo de su vida (3, 4).

El objetivo de este blog es mejorar la comprensión de los siguientes puntos:

1. Reconocer la enfermedad.
2. Intervenciones disponibles.
3. Consideraciones sobre la derivación.

Se trata de conocimientos que considero imprescindibles. Especialmente teniendo en cuenta que se ha producido un aumento constante de las funciones de primer contacto, autorremisiones o presentación aguda en la práctica privada. Así que la próxima vez que un paciente entre y cite al infame Mike Tyson “mi espalda está rota”, es de esperar que tengas más confianza con esta condición.

Reconocer las VCFs

1. Tener una VCF multiplica por cinco el riesgo de padecer otra (3).
2. Aumenta 2-3 veces las probabilidades de sufrir una fractura de cadera u otra fractura por fragilidad (3).
3. Se asocia a la presencia de osteoporosis (3).
4. Aumenta el riesgo de dolor de cuello debido a la alteración de la postura de la columna vertebral.
5. Los casos graves pueden impedir la función respiratoria debido a la marcada cifosis
6. Consternación estética para algunos.
7. Deterioro del equilibrio sagital, con el consiguiente aumento del riesgo de caídas (6)
   imagen.

Por lo tanto, aunque las presentaciones agudas pueden ofrecer problemas mínimos, las ramificaciones a largo plazo pueden causar un quebradero de cabeza tanto a los clínicos como a los pacientes. Entonces, ¿cómo podemos aumentar nuestra sospecha clínica de VCF? Pues bien, el diablo está en los detalles; dedicar tiempo a revisar los antecedentes médicos y farmacológicos nos dará una idea de la salud ósea incluso antes de ver a la persona. Algunos de los riesgos son:

Un poco más sobre ciertos riesgos;

Glucocorticoides

Se cree que su uso reduce la densidad mineral ósea en un 12% durante el primer año. Aproximadamente el 50% de los consumidores crónicos de esteroides sufren una fractura osteoporótica debido a sus efectos deletéreos sobre la actividad de los osteoblastos, siendo suficiente con 5 mg diarios de prednisolona durante 3/12 para provocar estos efectos (3, 7).

Deficiencia de estrógenos

Los estrógenos desempeñan un papel fundamental en la salud ósea: a) reducen la inflamación, b) reducen la actividad de los osteoclastos, c) aumentan la producción de calcitonina, etc. (8). Condiciones como la menopausia, RED-S y medicamentos como los inhibidores de la aromatasa suprimirán la producción de estrógenos.

Pistas subjetivas

Las pacientes pueden describir un acontecimiento incitante aparentemente inocuo, sin traumatismo y a través de tareas cotidianas; levantar peso, estornudar o darse la vuelta en la cama (3). El dolor puede ser localizado, pero puede referirse hacia las costillas, la ingle, las nalgas y la cadera en más de dos tercios de las pacientes (11).

Características objetivas

Hasta el 75% se producirá en la unión toracolumbar entre T12-L2 debido a la carga axial que atraviesa un segmento bastante móvil frente a uno fijo de la columna vertebral (9). Aproximadamente la mitad se producirán en sentido anterior, se conocen como fracturas en cuña y suelen ser estables. Se producen como consecuencia del apantallamiento de la tensión a través de los segmentos posteriores, por lo que son menos robustas para soportar la carga de compresión (3). Algunas de las características físicas reveladoras pueden ser:

1. Cifosis y aumento de la inestabilidad postural en casos avanzados.
2. Dificultad o incapacidad para permanecer en decúbito supino o sentado en una silla dura.
3. Sensibilidad a la percusión en los segmentos correspondientes (10).
4. Contractura paraespinal secundaria al dolor y a los intentos de mantener una postura erguida.

Opciones de tratamiento

Educación

La mayoría de las VCFs tienen una historia natural prometedora, por lo que tanto si eres un clínico que ve el vaso medio lleno como si lo ve vacío, las perspectivas suelen ser optimistas. A menudo, los pacientes presentan una notable mejoría en seis semanas y rara vez se producen complicaciones como disfunción neurológica (6). Esto se confirma en otros estudios longitudinales en los que se observó que más de la mitad de los pacientes obtenían un buen alivio del dolor con la rehabilitación conservadora al cabo de tres meses (12).

Transmitir esta información es importante, ya que incluso pronunciar la palabra “fractura” tiene similitudes con Voldemort y produce escalofríos (no es un juego de palabras). Sin embargo, también es importante mantener conversaciones difíciles e informar a los pacientes de que el 40% puede desarrollar dolor persistente (sobre todo si la mejoría en 3/12 es mínima) por tres razones:

1. Toma de decisiones compartida,
2. Desde el punto de vista médico-legal y
3. Para informar sobre investigaciones posteriores (12).

También debemos hablar de las otras ramificaciones asociadas a los VCFs sobre la morbilidad y la discapacidad futuras que se han descrito anteriormente. En este sentido, me parece que esbozar un plan B y C puede ser eficaz para ayudar a tranquilizar a los pacientes en el sentido de que, si las cosas no salen según lo previsto, existen otras opciones.

Opciones de estilo de vida

Como fisioterapeutas estamos bien equipados para abordar las opciones de comportamiento perjudiciales porque solemos tener el lujo de disponer de tiempo y de visitas recurrentes en comparación con nuestros colegas médicos. En este caso, trabajar en colaboración para implementar opciones de estilo de vida más saludables puede tener un efecto ventajoso en la salud ósea y reducir el riesgo de más fracturas osteoporóticas. Algunos ejemplos son (3);

1. Dejar de fumar.
2. Reducción del consumo de alcohol.
3. Fomento de la actividad física regular (idealmente con carga de peso).

Ejercicio

Afortunadamente, han quedado atrás los tiempos en los que se aconsejaba a los pacientes reposo en cama e interrupción de la actividad. Ahora sabemos que el ejercicio regular y progresivo con pesas (sin exacerbar los síntomas) mejora la fuerza y el equilibrio. Esto favorece la salud ósea y reduce el riesgo de caídas, la movilidad reducida y la sarcopenia (3, 13). Al principio, es sensato abstenerse de realizar actividades que provoquen dolor, como movimientos repetitivos o de la columna vertebral al final de su recorrido, hasta que los síntomas estén bajo control:

1. Equilibrio – ponerse de pie con una sola pierna > postura en tándem > caminar por la cuerda floja.
2. Cargar peso – marcha > footing en el sitio > saltos pogo > skipping.
3. Fortalecimiento – press de pared > sentadillas > puentes > elevaciones lateral.

Si deseas más información, te recomiendo que visites la Royal Osteoporosis Society, que cuenta con numerosos recursos para los pacientes.

Ortesis

Las pruebas sobre su eficacia son limitadas. Sin embargo, podría ser ventajoso para mejorar el dolor y la confianza en uno mismo durante la actividad al limitar los movimientos de la columna vertebral, creando así la sensación de una mayor estabilidad (3). Se pueden utilizar varios tipos, dependiendo de la localización de la fractura. Un riesgo que hay que tener en cuenta son las úlceras por presión, y tanto los clínicos como los pacientes deben vigilar continuamente los cambios en la viabilidad de los tejidos (14).

Farmacología

Un gran porcentaje de los pacientes con VCFs son ancianos y sufren efectos secundarios inducidos por la medicación. Se recomienda un enfoque escalonado con respecto a la analgesia, empezando por los más reacios al riesgo y progresando si es necesario (3). La suplementación en forma de vitamina D y calcio puede influir positivamente en la salud ósea a través de la absorción intestinal de calcio y el mantenimiento de la arquitectura, respectivamente (15, 16). Además, los agentes antirresortivos (estrógenos, bifosfonatos) se recomiendan para las VCFs; actúan disminuyendo la resorción ósea. Sin embargo, tienen efectos secundarios y es importante tener en cuenta todas las precauciones/contraindicaciones antes de empezar (16).

Consideraciones sobre la derivación

Así pues, después de todas estas vacilaciones, ¿cuál es la mejor manera de abordar las VCFs? Bueno, no hay un enfoque único y cada situación tendrá sus propias complicaciones, pero espero que esto proporcione una idea de cómo yo consideraría su tratamiento. Observa el siguiente diagrama:

Una VCF justifica un estudio diagnóstico, ya que su presencia;

1. Modifica la clasificación de la salud ósea
2. Influye en el riesgo futuro de fractura e
3. Influye en gran medida en la selección del tratamiento (3).

Los ejemplos incluyen:

Diagnóstico por imagen:

Las radiografías laterales de la columna toracolumbar pueden ayudar a identificar fracturas. La advertencia es que determinar si es aguda o crónica mediante radiografías es difícil. Las imágenes más avanzadas en forma de resonancia magnética tienen una sensibilidad mucho mayor y pueden utilizarse para:

• Sospecha de afectación neurológica.
• Sospecha de malignidad.
• Inestabilidad de la fractura.
• Identificación de fractura aguda por aumento de edema en imágenes STIR / T2

Afectación neurológica

Esto aumenta la sospecha de una fractura grande/inestable que puede haber retropulsado al espacio epidural, también malignidad o infección (3). Una exploración subjetiva y objetiva minuciosa te ayudará a decidir. En caso de preocupación, este resultado justifica una MRI acompañada de una opinión neuroquirúrgica.

Pruebas de laboratorio

Desgraciadamente, una VCF puede ser el primer signo de malignidad y el 10% de éstos hacen metástasis en la columna vertebral, causando a menudo fracturas (3). También existe un catálogo de trastornos endocrinos que pueden provocar osteoporosis secundaria. La Fundación Nacional de Osteoporosis recomienda una serie de pruebas para ayudar a identificar cualquier patología médica subyacente. Esto dependerá de la discreción del médico, pero algunas incluyen:

• Electroforesis de proteínas séricas + Proteína de Bence Jones (mieloma múltiple)
• Pruebas de perfil óseo
• Función renal y hepática
• Pruebas de función tiroidea
• Hemograma completo
• La lista continúa…

Exploración DEXA

Examina la densidad mineral ósea (BMD). La osteoporosis se define como una BMD de <-2,5 SD de un valor para individuos jóvenes sanos (16).

Modelo de herramienta de evaluación del riesgo de fractura (FRAX)

Permite predecir el riesgo futuro de fractura a lo largo de diez años.

Cirugía

Suele reservarse para casos recalcitrantes, por ejemplo

• Dolor intenso/sin remisión
• Alivio inadecuado de los síntomas después de 3/12 de esfuerzos conservadores
• Presencia de compromiso neurológico
• Estabilizar la fractura y reducir el riesgo de un mayor colapso vertebral

Existen diferentes técnicas que pueden adoptarse, como la vertebroplastia, la cifoplastia y la fusión vertebral (cuyos detalles se encuentran en esta entrada del blog), pero la primera parece ser la más popular. Su eficacia es cuestionable, ya que los estudios han demostrado que no supera a la técnica simulada para aliviar el dolor (17). Sin embargo, parece ser eficaz en los casos de dolor agudo intenso, ya que la vertebroplastia supera a la inyección de lidocaína en la mejora del dolor y la discapacidad, tanto de forma aguda como hasta 6/12 después de la intervención (18).

Conclusión

En resumen, las VCFs son frecuentes y, aunque rara vez producen síntomas, su diagnóstico es importante debido a las consecuencias para la salud a largo plazo que conllevan. La mayor parte de las sospechas procederán de la historia clínica subjetiva y del paciente. Si se confirma y es doloroso, es mejor ponerse en contacto con sus colegas médicos para proporcionar analgesia y realizar el diagnóstico mientras la madre naturaleza hace el resto. Si se confirma y va acompañada de riesgos concomitantes y/o señales de alarma, lo ideal es recurrir a los servicios pertinentes de atención secundaria para obtener imágenes avanzadas, tratamiento médico o una posible intervención quirúrgica.