Fasciopatía plantar (también conocida como fascitis plantar): importante investigación de Michael Rathleff

Tratar la fascitis plantar puede ser un fastidio y, hasta la fecha, hemos tenido poca evidencia de calidad para guiarnos en esta lesión. El blog de hoy presenta un interesante nuevo rumbo en el tratamiento de esta condición tan difícil. Durante algún tiempo, hemos notado las similitudes entre los problemas fasciales plantares y la tendinopatía. Allá por 2006 Scott Wearing escribió un excelente artículo sobre cómo estas dos estructuras compartían una patología similar y una respuesta similar al peso. Sin embargo, nadie ha analizado si podemos ser capaces de tratar la fascitis plantar como una tendinopatía, hasta hoy … Michael Rathleff y sus colegas acaban de publicar un nuevo y emocionante artículo que es el primero de su tipo y representa un nuevo enfoque en el tratamiento de la fascitis plantar, así que me alegré cuando Michael muy amablemente aceptó compartir sus hallazgos con nosotros en nuestro blog. El trabajo de Michael incluye excelentes trabajos sobre la fuerza de la cadera y el dolor patelofemoral y el dolor patelofemoral en adolescentes. Para obtener más información acerca de la investigación de Michael, sígalo en Twitter a través de @MichaelRathleff.

Para muchos de nosotros que hemos experimentado fascitis plantar sabemos en primera persona cuán debilitante y frustrante puede ser. Verse obligado cada mañana a caminar sobre cristales rotos volviendonos quejicas e insatisfechos. Se estima que la prevalencia en la población general oscila entre el 3,6% y el 7% [1 2], y puede representar hasta el 8% de todas las lesiones relacionadas con carreras [3, 4]. La prevalencia de tiempo de vida puede ser tan alta como un 10%, lo que significa que muchos de nosotros en algún momento nos veremos afectados por la fascitis plantar o veremos a estos pacientes en la clínica.

La mayoría de los estudios previos de tratamiento de la fascitis plantar han utilizado una combinación de aparatos ortopédicos, estiramientos específicos plantares o una intervención similar sin ejercicio. Estas intervenciones han demostrado ser exitosas hasta cierto punto y sabemos que son mejores que tratamiento con placebo. Sin embargo, gran parte de los pacientes todavía tienen síntomas dos años después del diagnóstico inicial. La mayoría de los médicos que tratan a estos pacientes en su consulta estarán de acuerdo en que pueden ser un gran desafío – especialmente si tienen síntomatología prolongada. De modo que definitivamente necesitamos comenzar a pensar en nuevos tratamientos más efectivos. Lo interesante es que estamos comenzando a darnos cuenta de que hay algunas similitudes entre la fascitis plantar y la tendinopatía. Sabemos por la literatura que el entrenamiento de fuerza de alta carga parece ser eficaz en el tratamiento de la tendinopatía [5]. Por lo tanto, un enfoque similar a la fascitis plantar parece ser relevante para su prueba. Recientemente completamos un estudio donde investigamos el efecto de un programa de entrenamiento de fuerza de alta carga en comparación con un programa estándar de estiramiento plantar específico en el tratamiento de la fascitis plantar. [6]

Nuestra duda principal antes de iniciar la prueba fue cómo podíamos inducir altas fuerzas de tracción a través de la fascia plantar para que se asemejaran a las cargas inducidas al tendón de la rótula durante, por ejemplo, sentadillas de una sola pierna. Nuestro enfoque fue explotar el mecanismo del molinete durante los levantamientos de pantorrillas de una sola pierna utilizando una toalla para flexionar los dedos de los pies. En teoría, el mecanismo del molinete provocaría un endurecimiento de la fascia plantar durante la flexión dorsal de las articulaciones metatarsofalángicas, mientras que la carga alta del tendón de Aquiles se transfiere a la fascia plantar debido a su estrecha conexión anatómica [7-9].

Reclutamos a 48 pacientes con fascitis plantar verificada por ecografía. Fueron distribuidos al azar tanto para entrenamiento de fuerza de alta carga o estiramiento específico plantar. Además, ambos grupos recibieron una hoja de información para el paciente y taloneras de gel. Las hojas de información para el paciente cubrían la información sobre fascitis plantar, consejos sobre el manejo del dolor; información sobre cómo modificar la actividad física; cómo regresar lentamente a los deportes e información sobre cómo usar los tacones de gel. A proposito, creo que una de las claves en el manejo exitoso de la fascitis plantar es educar al paciente. Los consejos que usamos se pueden ver en la tabla a continuación 1.

El protocolo especifico de elongacion/estiramiento plantar fue idéntico al de Digiovanni (2003) [10]. Los pacientes fueron instruidos a realizar este ejercicio mientras estaban sentados al cruzar la pierna afectada sobre la pierna contralateral (Figura 1). Luego, al usar la mano del lado afectado, se les indicó que colocasen los dedos sobre la base de los dedos de los pies (distal a las articulaciones metatarsofalángicas) y que los dedos de los pies regresaran hacia la espinilla hasta que sintieran un estiramiento en el arco del pie. Se les ordenó palpar la fascia plantar durante el estiramiento para garantizar la tensión en la misma. Al igual que en Digiovanni, los pacientes fueron instruidos para elongar/estirar 10 veces, durante 10 segundos, tres veces por día [10]

El entrenamiento de fuerza de alta carga consistió en levantamientos de talón unilaterales con una toalla insertada debajo de los dedos del pie para activar aún más el mecanismo del molinete (Figura 2). La toalla fue personalizada, asegurando que los pacientes tuvieran los dedos de los pies flexionados dorsalmente al máximo en la parte superior del talón. Los pacientes fueron instruidos a realizar los ejercicios cada dos días durante tres meses. Cada levantamiento de talón consistía en una fase concéntrica de tres segundos (subiendo) y una fase excéntrica de 3 segundos (bajando) con una fase isométrica de 2 segundos (pausa en la parte superior del ejercicio). El entrenamiento de fuerza con cargas pesadas progresó lentamente a lo largo de la prueba, como informaron previamente Kongsgaard et al. Comenzaron con 3 series de 12 repeticiones máximas (RM). Dos semanas después, aumentaron la carga al usar una mochila con libros y redujeron el número de repeticiones a 10RM, aumentando simultáneamente el número de series a cuatro. Después de cuatro semanas, se les ordenó realizar 8RM y realizar cinco series. Se les ordenó seguir agregando libros a la mochila a medida que se hacian mas fuertes.

Un punto clínico clave es que las elevaciones de pantorrillas deben hacerse lentamente para disminuir el riesgo de disparar los síntomas.

Usamos el Indice de Función del Pie como nuestro resultado primario al terminar el tercer mes, pero también hicimos seguimientos después de 1,6 y 12 meses. En nuestros 3 meses de seguimiento vimos que los pacientes asignados al azar al entrenamiento de fuerza de cargas pesadas tenían 29 puntos por debajo del Indice de Función del Pie. Esto es mucho mayor que la diferencia mínima relevante y sugiere un efecto superior del entrenamiento de fuerza de cargas pesadas en comparación con el estiramiento plantar específico.Un aspecto importante es que no vimos diferencias entre los grupos a los 6 y 12 meses, lo que indica que no hay un efecto superior a largo plazo. Sin embargo, al solicitarle a los pacientes que elijan entre dos tratamientos que tienen un efecto similar a largo plazo, pero uno le dará una reducción más rápida del dolor, estoy seguro de que todos los pacientes elegirían el tratamiento, que les proporciona una reducción del dolor más rápida.

Todavía hay muchas preguntas sin respuestas sobre por qué el entrenamiento de fuerza con cargas pesadas puede funcionar en el tratamiento de la fascitis plantar. Una explicación podría ser que el entrenamiento de fuerza de cargas pesadas puede estimular una mayor síntesis de colágeno la cual ayuda a normalizar la estructura del tendón, aumentar la tolerancia de la carga de la fascia plantar y, por lo tanto, mejorar los resultados del paciente. Otra explicación puede ser que el ejercicio ayuda a mejorar el rango de movimiento de la dorsiflexión del tobillo y también mejora la fuerza intrínseca del pie y la fuerza de dorsiflexión del tobillo. Cuando completé el programa de entrenamiento de fuerza de cargas pesadas como parte de nuestros estudios pilotos, desarrollé buenos DOMS en los intrínsecos lo que sugiere que están activos durante el ejercicio. Las preguntas son muchas y es de esperar que otros investigadores tomen una mirada crítica a nuestros hallazgos y confirmen o contradigan los mismos.

El paradigma de carga para el tratamiento de la fascitis plantar no es de ninguna manera un tratamiento milagroso. Sin embargo, sí proporciona la primera evidencia de que el entrenamiento de fuerza con cargas pesadas puede ser el camino hacia tratamientos más efectivos para la fascitis plantar. El mensaje clave para los pacientes es que necesitan realizar los ejercicios (de lo contrario es poco probable que funcionen) y deben de realizarse lentamente (3 segundos, 2 segundos de pausa arriba y 3 abajo) para disminuir el riesgo de disparar los síntomas y con suficiente carga comenzando con 3 series de 12RM y avanzar hasta cinco series de 8RM.